AMPIRAN VII : SE KEPALA BKN

Nomor : 01 / /SE / 1997

Tanggal : 25 – 12 – 1997

----------------------------------------------------------
Sumenep,

Nomor : 852/ /435.102/2016 Kepada

Perihal : PermintaanCutiBesar (Haji)Yth. BapakBupatiSumenep
------------------------------------- Melalui : KepalaBadanKepegawaian
PendidikandanPelatihan
di-

SUMENEP
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
DenganinimengajukanpermintaanCutiBesar (Haji)untuktahun 2016selama....
hariterhitungmulaitanggal16 November 2015s/d15Pebruari
2016.SelamamenjalankanCutialamatsaya di Tanah Suci Makkah

Demikianpermohonancutiinisayabuatuntukdapatdipergunakansebagaimanames
tinya.
HormatSaya
CATATAN KEPEGAWAIAN

Cuti yang telahdiambiladalahtahun yang

Bersangkutan :

1. CutiTahunan
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
2. CutiBesar
LANGSUNG
3. CutiSakit
4. CutiAlasanPenting
5. CutiBersalin Kapus
6. Keterangan Lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

dr. H. FATONI,M.Si
Pembina
Nip. 19631221 200003 1 001