PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PISANG BARU
Komplek Pasar Pisang Baru, Kampung Pisang Baru, Kec. Bumi Agung
Kab.Way Kanan34782 Email:pkmpisangbaru@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

“JUDUL”
NOMOR : 440/..../PKM-PB/KAK/...../2022

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan umum
………………………………………………………………………………………
2. Tujuan khusus
………………………………………………………………………………………
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Persiapan
2. Pelaksanaan
F. Sasaran dan Target
(Bisa dalam bentuk tabel)
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
(Bisa dalam bentuk tabel)
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

DITETAPKAN DI : PISANG BARU

PADA TANGGAL : ....JANUARI 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PISANG BARU,

tanda tangan & cap

DIRSON MARTINO SURYA WIBAWA, S.Kep

NIP. 19860321 201101 1 002