YANMED/RAN/FORM/044

SKRINING GIZI (DEWASA)

Nama Pasien : Tgl Lahir/Umur : L/P

No. RM : Ruangan :

No. DESKRIPSI Skor

1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan
dalam 6 bulan terakhir?
A. Tidak 0
B. Tidak yakin/ragu-ragu (ada tanda baju lebih longgar) 2
C. Ya. Ada penurunan berat badan sebanyak
1) 1 s.d 5 kg 1
2) 6 s.d 10 kg 2
3) 11 s.d 15 kg 3
4) 15 kg 4
5) Tidak tahu berapa penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien bekurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
A. Tidak 0
B. Ya 1
Total Skor
Apakah pasien dalam kondisi khusus. Anak usia 1-5 atau lansia (> 60
tahun), penyakit kronis (DM dengan komplikasi, sirosis hepatis, gagal
ginjal, gagal jantung, penyakit ginjal kronis, HD, PPOK), kanker stadium III- Tidak Ya
IV dengan atau tanpa kemoterarapi/radiasi, HIV/AIDS, TB, bedah mayor
digestif, lika bakar ≥ 20%, trauma wajah, pasien kritis

Kriteria :

< 2 : Tidak Beresiko Malnutrisi

≥ 2 : Beresiko Malnutrisi

Dietisien : Tgl/Jam :