Anda di halaman 1dari 1

FORM TAKSIRAN SISA MAKANAN

Nama :
No. RM :
Tanggal :
Ruang :

SKALA PEGUKURAN
0 1 2 3 4 5
(0%) (25%) (50%) (75%) (95%) (100%)
WAKTU JENIS
MAKANAN MAKANAN

NASI
LAUK HEWANI
PAGI LAUK NABATI
SAYUR
BUAH
NASI
LAUK HEWANI
SIANG LAUK NABATI
SAYUR
BUAH
NASI
LAUK HEWANI
MALAM LAUK NABATI
SAYUR
BUAH

Anda mungkin juga menyukai