PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

Jalan Negara Lintas Timur Km.112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 211131 Fax (0726) 21222
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website: www.rsud.tulangbawangkab.go.id

BERITA ACARA SERAH SAMPEL SWAB

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,  Pada hari

ini .........................Tanggal ............................. Bulan ............. Tahun 2020
Nama                    : ___________________________________
Jabatan                 : ___________________________________
Alamat                   : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama                    : ___________________________________
Jabatan                 : ___________________________________
Alamat                   : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan sampel swab kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima sampel swab dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No No.Register Lab Jenis Sampel Keterangan

Demikianlah berita acara serah terima sampel swab ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun
sampel swab tersebut diterima dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka sampel swab tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, untuk dilakukan
pemeriksaan TCM guna keperluan penegakan diagnosa COVID 19.

        Yang Menyerahkan :                                                         Yang Menerima :

               PIHAK PERTAMA                                                                PIHAK KEDUA

               (………………………..)                                                 (………………………..)