SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU SMA

DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT

FORMAT 10

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Orang Tua : WENI DRIANAWATI, ST
2. Nama Calon Peserta Didik : GHANNY ROVER ARCHITA
3. Alamat Rumah : Bukit Cimanggu Villa Blok M2 No. 19 RT.
02
RW. 011 Kec.Tanah Sareal Kel. Cibadak
Kota Bogor - 16166
4. Titik Koordinat : 6˚32”17.5”S – 106˚46”40.6”E
5. Nomor Kartu Keluarga : 3271.060312080027
6. Nomor Telepon/Handphone
Email : 081388752059/
wenny.drianawaty@gmail.com
7. Jalur Pendaftaran : Zonasi
8. Pilihan Sekolah :
a. Pilihan 1 : SMAN 2
b. Pilihan 2 : SMAN 10
c. Pilihan 3 : SMAN 6

MENYATAKAN
1. Bahwa Seluruh data /informasi yang diberikan dalam formular
pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum
maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya
3. Bahwa saya tidak mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran di
setujui oleh sekolah tujuan dan di tampilkan pada portal PPDB
4. Bahwa saya tidak akan melakukan Tindakan memaksakan kehendak,
suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam
pelaksanaan PPDB ini.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar,

maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan
penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan
perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadataan sadar, tanpa
paksaan, dan dibuat dengan sebenar – benarnya

Bogor , 23 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Weni Drianawati, ST