LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE ( MAYO)

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI WONOGIRI

RUANG :......................... TANGGAL:.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● Tidak berubah warna
● Tidak berubah bentuk
● kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10
menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat
dalam kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Auditor
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK ( )

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

 PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE (DIALIZER )
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI WONOGIRI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● Tidak berubah warna dan bentuk
● Tidak terlihat serat yang putus
● tidak terdapat cloting
2. Pelabelen dializer
3. Alat di bersihkan dengan air RO mengalir
4. Alat dimasukkan kemesin re use
5. Total volume priming >80%
6. Penyimpanan allat dilakukan dengan benar
7. Sarana yang digunakan untuk memebrsihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan : Wonogiri,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

( )

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

 PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE ( MASKER N95)
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI WONOGIRI

RUANG :......................... TANGGAL:.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TDK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
 Tidak berubah warna .
 Tidak berubah bentuk
 Tidak ada kebocoran
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3 Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
4. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Auditor
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK ( )

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE RE USE ( MASKER N95)
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI WONOGIRI

RUANG :......................... TANGGAL:.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TDK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
 Tidak berubah warna .
 Tidak berubah bentuk
 Tidak ada kebocoran
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3 Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
4. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Auditor
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK ( )