CHEK LIST SUPERVISI PPI di INSTALASI LABORATORIUM

N Materi Supervisi HASIL Temuan Rekomendasi Paraf

O Indikator / ka.nit/
Y T
Rtl
1 Manajemen Perabot (meja, almari, kursi
Lingkungan dll) bersih tidak ada debu

Plafon, dinding tidak

berjamur

Tidak ada lawa-lawa di

sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan

tidak licin

Jendela kaca bersih

Ada blower yang berfungsi

dengan baik

Suhu ruangan 22-26ºC

Tidak ada bau formalin

2 Manajemen Tersedia tempat sampah

Limbah sesuai dengan kebutuhan
(infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)
Tempat sampah dalam
kondisi bersih dan terlapisi
dengan kantong plastic yang
sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan sampah sesuai
dengan jenis sampah
(infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)

Sampah diambil dari

Farmasi setiap hari atau ¾
penuh

Ada spilkit

Limbah PA (cairan formalin,

sisa jaringan) dibuang sesuai
standard di spoelhook

3 APD
Tersedia APD sesuai
kebutuhan (kacamata, apron,
masker)
Petugas menggunakan APD
sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar

(tidak menggantungkan
masker di leher, menulis
tidak menggunakan sarung
tangan)
 APD yang tidak disposable
dibersihkan setiap
hari/setiap selesai dipakai
4 Fasilitas Ada wastafel cuci tangan,
HH dan dilengkapi dengan tisu,
tempat sampah dan sabun

Tersedia handrub

Semua fasilitas berfungsi

dengan baik dan dalam
kondisi bersih

5 Manajemen Reagen disimpan dengan

Laboratoriu aman sesuai standard
m
Peralatan medis bersih,
mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu
dan dibersihkan setiap hari

Mengetahui , Pembuat laporan

Ketua KPPI RSM SELOGIRI IPCN

………………………… …………………………