CHEK LIST SUPERVISI PPI di INSTALASI RAWAT INAP/ RAJAL

Ruangan:

Indikator Beri Materi Jam /tgl/bln/thn Temuan Rekomendasi/ Paraf

tanda Rtl ka.nit/inst
√
A. Manajemen Perabot (meja, almari, kursi,trolly,
Lingkungan dll) bersih tidak ada debu

Perabot (meja, almari, kursi,trolly,

dll) bersih tidak ada debu

Plafon, dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawa di sudut
ruangan

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Jendela kaca bersih

Tidak terdapat makan dan minuman

di tempat penyiapan obat

Suhu kulkas obat dan ruangan selalu

dicek

Tidak ada binatang vector (seperti :

kecoa, tikus, semut, lalat , kucing
dll)
B. Manajemen Tersedia tempat sampah sesuai
Limbah dengan kebutuhan (infeksius dan non
infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih
dan terlapisi dengan kantong plastik
yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan sampah sesuai dengan
jenis sampah (infeksius dan non
infeksius dan benda tajam
 Ada spilkit

Sampah diambil dari unit setiap hari

atau ¾ penuh

C. APD Tersedia APD sesuai kebutuhan

(kacamata, apron, sepatu boot,
sarung tangan, tutup kepala dan
masker)

Petugas menggunakan APD sesuai

indikasi

Cara memakai sudah benar (tidak

menggantungkan masker di leher,
menulis tidak menggunakan sarung
tangan)
APD yang tidak disposable
dibersihkan setiap hari/setiap selesai
dipakai
D. Fasilitas Ada wastafel cuci tangan, dan
Hand Hygiene dilengkapi dengan tisu, tempat
sampah dan sabun
Tersedia handrub disetiap kamar
pasien dan koridor ruanagan

Semua fasilitas HH berfungsi dengan

baik dan dalam kondisi bersih

E.Manajem Penyimpanan linen tertata rapi di almari

Linen tertutup

Ada dokumen pendistribusian dan

penerimaan
Manset dicuci setiap minggu/tampak
kotor

F.Pemrosesan Petugas pakai alat pelindung diri

Alat (masker, sarungtangan, gaundan sepatu)
 Perendaman alat sampai seluruh
permukaan alat

Perendaman menggunakan cairan

enzymatic selama 10-15 menit
Peralatan dibersihkan dengan air
mengalir setelah direndam dengan
enzymatic

Mengetahui , Pembuat laporan,

Ketua KPPI RSM SELOGIRI IPCN

………………………… ………………………………