KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TIMUR

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA SAMARINDA
Alamat : Jl. Padat Karya Rt.16 Bayur Sempaja Utara – Samarinda
Email : lapsutik.smd@gmail.com

LEMBAR SCREENING COVID-19

Nama/ NIP :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No Telp/ HP :

1. Hari ini memiliki gejala:

1) Batuk : Tidak Ya
2) Pilek : Tidak Ya
3) Demam : Tidak Ya
4) Sesak : Tidak Ya

2. Dalam 14 (empat belas hari) ini melakukan:

1) Perjalanan dari/keluar negri atau luar : Tidak Ya

kota
2) Mengunjungi atau menghadiri : Tidak Ya
tempat keramaian
3) Datang ke RS rujukan Covid : Tidak Ya
4) Interaksi dengan WNI/WNA yang : Tidak Ya
baru datang dari daerah endemik
5) Interaksi dengan WNI yang baru : Tidak Ya
datang dari kota endemik
6) Interaksi dengan keluarga/ kerabat : Tidak Ya
yang tergolong PDP/suspect/positif
covid-19

Tanggal Pemeriksaan :

      Pasien  Petugas Pemeriksa

( ) ( )