Keputusan Deputi I Nomor 2 Tahun 2022 TTG Model Dokumen Swakelola Ok

-1-
ml
SALINAN
t
n.h
n ga
ba
em
KEPUTUSAN
DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN STRATEGI DAN KEBIJAKAN
ng
LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
-pe
NOMOR 2 TAHUN 2022
ng
ida
TENTANG
ti-b
MODEL DOKUMEN SWAKELOLA
pu
DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN STRATEGI DAN KEBIJAKAN LEMBAGA
-de
KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH,
an
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (2)

tus
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

pu
Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman

/ke
Swakelola, perlu menetapkan Keputusan Deputi Bidang

Pengembangan Strategi dan Kebijakan Lembaga
5
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah tentang

2/0
Model Dokumen Swakelola;

02
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2007 tentang

z/2
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan
.xy
Peraturan Presiden Nomor 157 Tahun 2014 tentang

Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun
na
2007 tentang Lembaga Kebijakan Pengadaan

a
uly
Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 314);
m
2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang

na
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33)
.ai
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden

ww
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik
//w
Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);

ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
-2-
ml
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan
t
n.h
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Kebijakan
ga
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Berita Negara
n
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 77);
ba
4. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
em
Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman
Swakelola (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
ng
2021 Nomor 485);
-pe
‘
ng
MEMUTUSKAN:
ida
Menetapkan : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN
ti-b
STRATEGI DAN KEBIJAKAN LEMBAGA KEBIJAKAN
PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH TENTANG
pu
MODEL DOKUMEN SWAKELOLA.
-de
KESATU : Menetapkan Model Dokumen Swakelola sebagaimana

an
tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
tus
KEDUA : Model Dokumen Swakelola sebagaimana dimaksud pada

pu
diktum KESATU tertuang dalam:

/ke
a. Lampiran I - Model Dokumen Swakelola Tipe I –

Menggunakan Kontrak;
5
2/0
b. Lampiran II - Model Dokumen Swakelola Tipe II;

c. Lampiran III - Model Dokumen Swakelola Tipe III -
02
Melalui Permintaan Kesediaan Pelaksana Swakelola;

z/2
d. Lampiran IV - Model Dokumen Swakelola Tipe III -

Melalui Pemilihan Calon Pelaksana Swakelola;
.xy
e. Lampiran V - Model Dokumen Swakelola Tipe IV -

Melalui Permintaan Kesediaan; dan
na
f. Lampiran VI - Model Dokumen Swakelola Tipe IV -

a
Berdasarkan Usulan Kelompok Masyarakat.

uly
KETIGA : Model Dokumen Swakelola ini dapat digunakan sesuai

m
dengan kebutuhan sepanjang tidak bertentangan dengan

na
peraturan perundang-undangan.
.ai
ww
//w
ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps:
//w
ww
.ai
na
mu
lya
na
.xy
z/2
02
2/0
5/k
ep
utu
san
-de
pu
ti-bi
da
ng
-pen
ge
mb
an
g an
.htm
l
jdih.lkpp.go.id
1
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG

PENGEMBANGAN STRATEGI DAN
ml
KEBIJAKAN LEMBAGA KEBIJAKAN
PENGADAAN BARANG/JASA
t
n.h
PEMERINTAH TENTANG MODEL
DOKUMEN SWAKELOLA
ga
n
NOMOR : 2 TAHUN 2022
ba
TANGGAL : 25 FEBRUARI 2022
em
ng
-pe
ng
ida
ti-b
pu
-de
an
tus
Model Dokumen
pu
/ke
Swakelola Tipe I – Menggunakan

5
Kontrak
2/0
02
z/2
.xy
ana
uly
m
na
.ai
ww
//w
ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
Swakelola Tipe I
u ti-
Menggunakan Kontrak
ep
-d
an
Nomor: […]
Tanggal: […]
tus
pu
/ke
Untuk Pengadaan
/05
[……..]
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah: […]

.
ww
Tahun Anggaran […]

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
emb
eng
g-p
an
bid
ti-
Catatan dalam penggunaaan model dokumen swakelola
u
ep
PPK/Tim Persiapan melengkapi semua isian dalam model
-d
dokumen ini sesuai dengan paket pekerjaan swakelola
an
yang akan dikerjakan.

tus
Model Dokumen Swakelola ini digunakan dalam hal

pu
Pelaksana Swakelola Tipe I merupakan satuan kerja

/ke
PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri dalam

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang sama
/05
memerlukan Kontrak.
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe I
ml
.ht
A. Umum
n
Paket pekerjaan Swakelola ini diikuti oleh satuan kerja yang menerapkan PNBP, BLU/BLUD
ga
atau Perguruan Tinggi Negeri pada instansi pemerintah penanggungjawab anggaran dalam hal
memerlukan Kontrak.
an
mb
Dokumen Swakelola Tipe I beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses pemilihan
menggunakan Bahasa Indonesia.
e
ng
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe I
e
g-p
BAGIAN 1 – Ringkasan Pekerjaan Swakelola
Bagian ini berisi informasi tentang paket pengadaan termasuk spesifikasi teknis kebutuhan yang
an
ingin kami adakan, semua spesifikasi teknis, kuantitas, dan persyaratan Pelaksana Swakelola.
bid
→ Baca bagian ini sebelum Anda memutuskan untuk mengikuti paket Pengadaan
ti-
ini.
u
BAGIAN 2 – Permintaan Kesediaan dan Persiapan Kontrak
-dep
Bagian ini berisi petunjuk pendukung, bantuan dan informasi tambahan yang Anda butuhkan
dalam mempersiapkan dan menyampaikan kesediaan, proposal dan RAB serta mempersiapkan
an
rancangan Kontrak.
tus
→ Baca bagian ini saat Anda menyampaikan kesediaan, menyusun Proposal dan
pu
RAB.
/ke
BAGIAN 3 – Dokumen Kontrak

/05
Bagian ini berisi syarat-syarat umum dan khusus Kontrak yang akan mengatur pelaksanaan
22
pekerjaan, serta rancangan dan contoh dari dokumen lainnya yang akan menjadi bagian dari
Kontrak yang akan ditandatangani.
/20
→ Baca bagian ini untuk memahami rancangan Kontrak.

yz
a.x
BAGIAN 4 – Contoh Dokumen

Bagian ini berisi contoh dan format dokumen yang digunakan pada tahap persiapan swakelola.
an
uly
→ Baca bagian ini untuk memahami contoh dan format dokumen swakelola.
am
C. Singkatan/Definisi
ain
Dokumen ini berisi istilah/singkatan/definisi sebagai berikut:

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud,
ml
bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat
diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan
.ht
oleh Pengguna Barang
n
ga
Jasa Lainnya : jasa nonkonsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan,
metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu
an
sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha
mb
untuk menyelesaikan suatu pekerjaan.
e
Pekerjaan Konstruksi : keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi
ng
pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan,
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
e
g-p
Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian
tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan
an
adanya olah pikir
bid
K/L/PD : Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
uti-
PA : Pengguna Anggaran -dep
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
an
tus
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

pu
Pejabat : PA, KPA, atau PPK

/ke
Penandatangan
Kontrak
/05
Perguruan Tinggi : yang selanjutnya disingkat PTN adalah satuan pendidikan

22
Negeri yang menyelenggarakan Pendidikan Tinggi yang didirikan

dan/atau diselenggarakan oleh Pemerintah.
/20
Badan Layanan : yang selanjutnya disingkat BLU/BLUD adalah instansi di

yz
Umum/Badan Layanan lingkungan Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang

a.x
Umum Daerah dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat

berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
an
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan

kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
uly
produktivitas.
am
Pelaksana Swakelola : adalah satuan kerja yang menerapkan PNBP, BLU/BLUD

atau Perguruan Tinggi Negeri pada instansi pemerintah
ain
penanggungjawab anggaran.
.
ww
Kontrak : perjanjian tertulis antara Pejabat Penandatangan Kontrak

dengan Pelaksana Swakelola
://w
Nilai Kontrak : total harga yang tercantum dalam Kontrak Swakelola

ps
Hari : hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai

htt
hari kerja.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
ml
anggaran yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan
Swakelola
.ht
Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari pegawai BLU/PTN selaku Pelaksana
n
ga
Swakelola
an
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
mb
anggaran yang bertugas melakukan pengawasan Swakelola.
Tim Teknis : tim atau perorangan yang dibentuk dari unsur K/L/PD untuk
e
ng
membantu, memberikan masukan, rekomendasi dan
melaksanakan tugas tertentu terhadap sebagian atau seluruh
e
tahapan swakelola.
g-p
Metode Pelaksanaan : cara kerja yang layak, realistis dan dapat dilaksanakan untuk
an
Pekerjaan menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini
bid
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan
dengan tahap pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan
ti-
sumber daya yang dimiliki.
u
Masa Kontrak : jangka waktu berlakunya Kontrak Swakelola ini terhitung
ep
sejak tanggal penandatangan kontrak sampai dengan tanggal
-d
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan
an
kewajiban Para Pihak.

tus
Kerangka Acuan : yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang

Kerja disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup
pu
pekerjaan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

/ke
berdasarkan Kontrak.
/05
LDS : Lembar Data Swakelola.

22
/20
D. Dasar Hukum
yz
Dokumen Swakelola Tipe I ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya beserta aturan turunannya.
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
Daftar isi
ml
.ht
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe I 2
n
A. Umum 2
ga
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe I 2
an
mb
C. Singkatan/Definisi 2
D. Dasar Hukum 4
e
ng
BAGIAN 1 – RINGKASAN PEKERJAAN SWAKELOLA 8
e
Bab 1 – Lembar Data Swakelola (LDS) 9
g-p
A. Ringkasan Paket Pengadaan 9
an
B. Tahapan Swakelola 10
bid
Bab 2 – Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola 11
ti-
BAGIAN 2 – PERMINTAAN KESEDIAAN DAN PERSIAPAN KONTRAK 12
u
Bab 3 – Aturan Dasar Swakelola 13
Bab 4 – Petunjuk Penyampaian Dokumen
ep
-d
14
an
A. Permintaan Kesediaan 14
tus
B. Penyampaian Kesediaan 14
Bab 5 – Persiapan Pelaksanaan Swakelola 15
pu
A. Penetapan Tim Pelaksana 15

/ke
B. Penyampaian Proposal dan RAB 15

/05
C. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan 16

22
1. Rencana Kegiatan 16
/20
2. Jadwal Pelaksanaan 16
yz
D. Reviu Proposal dan RAB 16

a.x
E. Negosiasi Teknis dan Harga 16

an
F. Penetapan Rencana Kegiatan, Jadwal Pelaksanaan dan RAB 17

uly
G. Penyusunan Rancangan Kontrak 17

Bab 6 – Persiapan Penandatangan Kontrak 18
am
A. Rapat Persiapan Penandantanganan Kontrak 18

ain
B. Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia 18

.
ww
C. Penandatanganan Kontrak 18
BAGIAN 3 – DOKUMEN KONTRAK 19
://w
Bab 7 – Pokok Perjanjian 20

Bab 8 – Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK)
ps
23
htt
A. Ketentuan Umum 23
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
1. Definisi 23
ml
2. Penerapan 25
.ht
3. Bahasa dan Hukum 25
n
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi 25
ga
5. Korespondensi 25
an
6. Wakil Sah Para Pihak 25
mb
7. Perpajakan 26
e
ng
8. Pengalihan 26
e
B. Pelaksanaan Kontrak 26
g-p
9. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan 26
an
10. Fasilitas yang Diberikan Pejabat Penandatangan Kontrak 26
bid
11. Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia 26
ti-
12. Personel dan/atau Peralatan 26
u
13. Pengawasan dan Pengendalian Kontrak 27
14. Waktu Penyelesaian Pekerjaan ep
-d
27
C. Penyelesaian Kontrak 27
an
15. Serah Terima Pekerjaan 27

tus
16. Layanan Tambahan 28

pu
D. Perubahan Kontrak 28
/ke
17. Adendum Kontrak 28

/05
18. Keadaan Kahar 29

22
E. Penghentian dan Pemutusan Kontrak 30

/20
19. Penghentian Kontrak 30

20. Pemutusan Kontrak 31
yz
21. Pemutusan Kontrak oleh Pejabat Penandatangan Kontrak 31

a.x
22. Pemutusan Kontrak oleh Pelaksana Swakelola 31

an
23. Berakhirnya Kontrak 32

uly
F. Pembayaran Kepada Pelaksana Swakelola 32

am
24. Nilai Kontrak 32

ain
25. Pembayaran 32
.
26. Penangguhan Pembayaran 33

ww
G. Penyelesaian Perselisihan 33
://w
27. Itikad Baik 33

28. Penyelesaian Perselisihan 33
ps
H. Lain-Lain 33
htt
29. Penggunaan Dokumen Kontrak dan Informasi 33
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
30. Hak Atas Kekayaan Intelektual 34
ml
31. Laporan Hasil Pekerjaan 34
.ht
32. Kepemilikan Dokumen 34
n
Bab 9 – Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK) 35
ga
5. Korespondensi 35
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
25. Pembayaran 36
u
BAGIAN 4 – CONTOH DOKUMEN
-dep 37
A. Contoh Dokumen Persiapan Swakelola 38
an
B. Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima 38

tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
8
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
BAGIAN 1 – uti-
bid
an
PEKERJAAN
RINGKASAN
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
9
Bab 1 – Lembar Data Swakelola (LDS)
ml
.ht
A. Ringkasan Paket Pengadaan
n
ga
1. Nama paket ______
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
3. Ruang Lingkup ______ <diisi uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang akan
e
g-p
dilaksanakan>
an
→ Detil pekerjaan Swakelola yang akan dilaksanakan tercantum
bid
dalam KAK
ti-
4. Lokasi ______
Pekerjaan
u
5. Jangka waktu ______ (______) hari kalender.
-dep
penyelesaian <diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan>
an
pekerjaan
tus
6. Pengguna ● Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah : __________

pu
● Nama PPK : __________

/ke
● Alamat PPK : __________

● E-mail PPK : ___________
/05
● Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/ Perangkat

22
Daerah:_______________
/20
7. Nilai Pekerjaan Pengadaan ini senilai Rp_____________<diisi nilai pekerjaan> dibiayai dari
yz
dan Sumber sumber pendanaan: DIPA/DPA _________ <Satuan Kerja> Tahun Anggaran
Dana _______ <diisi sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen
a.x
anggaran>
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
B. Tahapan Swakelola
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
10
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
uti-
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
11
Bab 2 – Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola
ml
.ht
1.1 Personel 1.1.1. Mempunyai Personel tetap dengan keilmuan dan pengalaman
teknis menyediakan atau mengerjakan barang/jasa sejenis
n
ga
yang diswakelolakan yaitu _______ <diisi dengan jenis
pekerjaan yang diswakelolakan, contoh: keahlian dalam dalam
an
penyusunan kajian RIA>.
mb
1.1.2. Personel yang ditugaskan sebagai calon Ketua Tim Pelaksana
e
wajib memiliki kemampuan manajerial.
ng
1.2 Peralatan Mempunyai Fasilitas/Peralatan untuk melaksanakan pekerjaan yang
e
g-p
diswakelolakan, berupa:
a. ____________
b. ____________
an
dst.
bid
<diisi dengan peralatan yang dipersyaratkan>
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
12
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
KONTRAK
ti-
BAGIAN 2 –
bid
PERSIAPAN
an
g-p
PERMINTAAN e ng
emb
KESEDIAAN DAN an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
13
Bab 3 – Aturan Dasar Swakelola
ml
.ht
Wajib Membaca Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban memeriksa keseluruhan
n
Dokumen ini isi Dokumen Swakelola.
ga
an
Semua Dokumen harus menggunakan Bahasa Indonesia.
mb
Dokumen penunjang dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau
e
bahasa asing.
ng
Bahasa Dokumen Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai terjemahan
e
dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran,
g-p
maka yang berlaku adalah dokumen penunjang yang berbahasa
asing.
an
Produk Dalam
bid
Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyampaikan data
Negeri dan personel dan Proposal yang mengutamakan material/bahan produksi
Tenaga Kerja
ti-
dalam negeri dan tenaga kerja Indonesia.
Indonesia
u
Perbuatan yang Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika
Dilarang ep
pengadaan dengan tidak melakukan tindakan antara lain sebagai
-d
berikut:
an
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara

tus
apapun, untuk memenuhi keinginan calon Pelaksana Swakelola

yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;
pu
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan

palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
/ke
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam

penyelenggaraan Swakelola.
/05
Sanksi Calon Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan yang

22
dilarang dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14
ml
n.ht
A. Permintaan Kesediaan
ga
an
PA/KPA melalui PPK meminta kesediaan satuan kerja yang menerapkan PNBP,
BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri pada instansi pemerintah penanggungjawab
mb
anggaran sebagai calon Pelaksana Swakelola untuk menyediakan kebutuhan barang/jasa.
e
ng
B. Penyampaian Kesediaan
e
g-p
Dalam hal satuan kerja yang menerapkan PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi
Negeri pada instansi pemerintah penanggungjawab anggaran bersedia untuk menjadi calon
an
Pelaksana Swakelola, satuan kerja yang menerapkan PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan
bid
Tinggi Negeri mengirimkan Surat Pernyataan Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola
dilampirkan dengan data personel dan/atau peralatan.
uti-
Selanjutnya PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan proposal dan RAB.
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
Bab 5 – Persiapan Pelaksanaan Swakelola
ml
.ht
A. Penetapan Tim Pelaksana
n
ga
Tim Pelaksana terdiri dari pegawai pada satuan kerja yang menerapkan PNBP,
an
BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri pada instansi pemerintah penanggungjawab
anggaran selaku Pelaksana Swakelola.
e mb
KPA Pelaksana Swakelola menetapkan Tim Pelaksana dalam bentuk Surat Keputusan.
ng
Bentuk Surat Keputusan penetapan Tim Pelaksana menyesuaikan dengan pedoman tata
e
g-p
naskah dinas yang berlaku pada instansinya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
an
bid
B. Penyampaian Proposal dan RAB
ti-
PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan Proposal dan RAB.
u
ep
Pelaksana Swakelola menyusun Proposal dan RAB meliputi kegiatan:
-d
1. Proposal terdiri dari:
an
a. latar belakang;
b. metodologi pelaksanaan kegiatan;
tus
c. rencana penggunaan personel;

d. rencana jadwal pelaksanaan kegiatan;
pu
e. mitigasi risiko, monitoring, dan evaluasi; dan

/ke
f. pelaporan
/05
2. RAB telah memperhitungkan antara lain:

a. gaji personel/ahli/teknis, upah petugas lapangan (koordinator lapangan, petugas
22
lapangan, dan lain-lain), honor narasumber dan honor tim Penyelenggara

/20
Pelaksana Swakelola;
b. biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan);
yz
c. biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau

d. biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi, laporan.
a.x
an
Data/informasi biaya personil dan biaya lainnya yang digunakan dalam penyelenggaraan
Swakelola Tipe I dapat menggunakan standar biaya masukan yang dikeluarkan oleh
uly
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang keuangan atau instansi

am
pemerintah daerah yang berwenang.

ain
Dalam hal satuan kerja, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri pada instansi
.
ww
pemerintah penanggungjawab anggaran mempunyai standar biaya yang telah ditetapkan

sebagai Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) maka penyusunan RAB berdasarkan
://w
tarif yang telah ditetapkan dalam PNBP tersebut.

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
16
C. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan
ml
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan.
.ht
Penyusunan rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, dan reviu RAB dapat dilakukan
n
ga
bersama dengan Tim Pelaksana.
an
1. Rencana Kegiatan
mb
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan meliputi tahapan:
e
a. menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan; dan
ng
b. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang
e
akan dilaksanakan.
g-p
2. Jadwal Pelaksanaan
an
bid
Tim Persiapan merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan
ketentuan:
ti-
a. menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan Swakelola;
u
dan/atau
-dep
b. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK,
termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
an
tus
D. Reviu Proposal dan RAB

pu
PPK melakukan reviu atas usulan Proposal dan RAB yang telah diusulkan oleh Pelaksana
/ke
Swakelola. PPK pada Perangkat Daerah, dalam melakukan reviu RAB dapat mengacu
kepada standar biaya yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
/05
Hasil reviu Proposal dan RAB dituangkan ke dalam berita acara hasil reviu.
22
/20
E. Negosiasi Teknis dan Harga

yz
Dalam hal terdapat perbedaan antara RAB yang diusulkan dengan anggaran yang disetujui
a.x
dalam DIPA/DPA, PPK dibantu oleh Tim Persiapan melakukan negosiasi teknis dan harga
dengan Tim Pelaksana Swakelola. Hasil negosiasi dituangkan dalam berita acara hasil
an
negosiasi dan menjadi dasar penyusunan Kontrak.

uly
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola terdapat kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui

am
Penyedia, maka kebutuhan pengadaan barang/jasa dapat:

1. dimasukkan ke dalam Kontrak; atau
ain
2. dalam hal Pelaksana Swakelola tidak bersedia/tidak mampu/tidak efektif dan/atau

.
tidak efisien untuk melaksanakan pengadaan bahan/material/jasa lainnya pendukung

ww
yang dibutuhkan dalam melaksanakan Swakelola, maka pengadaan bahan/material/

jasa lainnya pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh PPK.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
17
F. Penetapan Rencana Kegiatan, Jadwal Pelaksanaan dan RAB
ml
PPK menetapkan Rencana Kegiatan, Jadwal Pelaksanaan dan RAB yang telah disusun Tim
.ht
Persiapan.
n
ga
G. Penyusunan Rancangan Kontrak
an
mb
Tim Persiapan dan Tim Pelaksana bersama-sama menyusun Rancangan Kontrak.
e
Rancangan Kontrak terdiri dari dokumen kontrak sebagaimana tercantum dalam Bagian 4
ng
– Dokumen Kontrak.
e
g-p
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
Bab 6 – Persiapan Penandatangan Kontrak
ml
.ht
A. Rapat Persiapan Penandantanganan Kontrak
n
ga
Setelah DIPA diterbitkan, PPK melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak
an
dengan Tim Pelaksana dengan ketentuan sebagai berikut:
1. finalisasi rancangan Kontrak;
mb
2. memeriksa kelengkapan dokumen Kontrak; dan/atau
e
3. merencanakan waktu penandatanganan Kontrak.
eng
B. Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia
g-p
an
Dalam hal kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia dimasukkan dalam
Kontrak, maka Pengadaan Barang/Jasa dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dengan mengacu
bid
kepada peraturan perundang-undangan di bidang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
ti-
Dalam hal Pelaksana Swakelola berbentuk BLU/BLUD, maka Pengadaan Barang/Jasa
u
menggunakan ketentuan BLU/BLUD. -dep
C. Penandatanganan Kontrak
an
tus
PPK dan Pelaksana Swakelola menandatangani Kontrak setelah memeriksa rancangan

Kontrak dan membubuhkan paraf pada setiap lembar dokumen Kontrak.
pu
/ke
Kontrak dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri dari:

1. Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani
/05
oleh Pelaksana Swakelola; dan

22
2. Kontrak asli kedua untuk Pelaksana Swakelola dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh PPK.
/20
Apabila diperlukan dapat dibuat rangkap/salinan Kontrak tanpa dibubuhi meterai.

yz
a.x
Kontrak mulai berlaku pada tanggal penandatanganan Kontrak oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Kontrak.
an
uly
Penandatanganan Kontrak dilakukan setelah DIPA/DPA disahkan.

am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
19
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
KONTRAK
ti-
DOKUMEN
BAGIAN 3 – bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
20
Bab 7 – Pokok Perjanjian
ml
.ht
POKOK PERJANJIAN Contoh
n
ga
an
untuk melaksanakan Swakelola
mb
Pengadaan ___________ (nama Barang/Jasa)
__________
e
ng
Nomor: __________
e
g-p
Kontrak Swakelola ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani
di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ <tanggal, bulan dan
an
tahun diisi dengan huruf> antara:
bid
1. __________ <nama Pejabat Penandatangan Kontrak>, selaku Pejabat Penandatangan Kontrak, yang
ti-
bertindak untuk dan atas nama __________ <nama satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak>, yang
u
berkedudukan di __________ <alamat Pejabat Penandatangan Kontrak>, berdasarkan Surat Keputusan
ep
_______________ <pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan
-d
Kontrak> Nomor _________________ <No. SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak>,
an
selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”; dan

tus
2. __________ <nama Pelaksana Swakelola>, yang berkedudukan di __________ <alamat>, berdasarkan

pu
kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat Keputusan _______________ <pejabat yang
/ke
menandatangani SK penetapan > Nomor _________________ <No. SK penetapan>, selanjutnya disebut

“Pelaksana Swakelola”.
/05
22
MENGINGAT BAHWA:
/20
(a) Pejabat Penandatangan Kontrak telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan barang/jasa
yz
sebagaimana diterangkan dalam KAK yang terlampir dalam Kontrak ini;

a.x
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memiliki
an
keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan
uly
Barang/Jasa sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk
am
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;

ain
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa
.
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:

ww
1) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;

://w
2) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;

3) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua
ps
ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
21
Maka Oleh Karena Itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
ml
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
.ht
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar Rp_____________
(_______________ rupiah);
n
ga
2. peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum
an
dalam lampiran Kontrak ini;
mb
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak
ini:
e
ng
a. Adendum Kontrak (apabila ada);
e
b. Pokok Perjanjian;
g-p
c. Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK);
an
d. Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK);
e. KAK;
bid
f. RAB;
ti-
g. Proposal; dan
u
h. dokumen lain yang terkait.
4. ep
Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara
-d
ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah
an
ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
tus
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola dinyatakan
pu
dalam Kontrak yang meliputi khususnya:

/ke
a. Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola;
/05
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh

22
/20
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal penyerahan

pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
yz
4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana
a.x
Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; dan

an
5) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah
uly
ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola.

am
ain
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:

.
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ww
ditentukan dalam Kontrak;

://w
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat Penandatangan
Kontrak untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
ps
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pejabat Penandatangan

htt
Kontrak;
Paraf
jdih.lkpp.go.id
22
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan
ml
yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
.ht
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang dilakukan Pejabat Penandatangan Kontrak;
n
ga
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
an
ditetapkan dalam Kontrak; dan
mb
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat
kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya
e
ng
akibat kegiatan Swakelola.
e
6. Pembayaran dilakukan sesuai dengan SSKK;
g-p
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditandatangani.
an
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk
bid
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan
ti-
peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
u
Untuk dan atas nama Pejabat Penandatangan
-d ep
Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola
Kontrak __________ <diisi sesuai SK __________ <diisi nama Pelaksana
an
Pengangkatan> Swakelola>
tus
pu
<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk <tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
/ke
Pelaksana Swakelola maka rekatkan meterai> satuan kerja PPK maka rekatkan meterai)>
/05
[nama lengkap] [nama lengkap]

22
[jabatan] [jabatan]
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
23
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus
mb
mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut:
e
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak
ng
maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau
e
dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.
g-p
1.2 Jasa Lainnya adalah jasa non-konsultansi atau jasa yang membutuhkan
an
peralatan, metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu sistem tata
kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu
bid
pekerjaan.
ti-
1.3 Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan yang
u
meliputi pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran, dan
pembangunan kembali suatu bangunan.
-dep
1.4 Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian
an
tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir.

tus
1.5 Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat

pu
K/L/PD.
/ke
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang

/05
kewenangan penggunaan anggaran K/L/PD.

22
1.7 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang selanjutnya

disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk
/20
melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran

pada K/L yang bersangkutan.
yz
a.x
1.8 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBD yang selanjutnya

disingkat KPA adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian
an
kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi PD.

uly
1.9 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat
yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau
am
melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja

negara/anggaran belanja daerah.
ain
1.10 Pejabat Penandatangan Kontrak adalah PA, KPA, atau PPK.

.
ww
1.11 Badan Layanan Umum/Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya

://w
disingkat BLU/BLUD adalah instansi di lingkungan Pemerintah

Pusat/Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
ps
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya

htt
didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
24
1.12 Perguruan Tinggi Negeri yang yang selanjutnya disingkat PTN adalah satuan
pendidikan yang menyelenggarakan Pendidikan Tinggi yang didirikan dan/atau
ml
diselenggarakan oleh Pemerintah.
.ht
1.13 Pelaksana Swakelola adalah satuan kerja yang menerapkan PNBP,
n
BLU/BLUD atau PTN pada instansi pemerintah penanggungjawab anggaran.
ga
an
1.14 Penyedia Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut Penyedia adalah
Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa berdasarkan kontrak.
mb
1.15 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola yang selanjutnya
e
ng
disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara Pejabat Penandatangan
Kontrak dengan Pelaksana Swakelola.
e
g-p
1.16 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam Kontrak.
an
1.17 Hari adalah hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai hari kerja.
bid
1.18 Tim Persiapan adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
ti-
anggaran yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola.
u
1.19 Tim Pelaksana adalah tim yang terdiri dari pegawai satuan kerja yang
ep
menerapkan PNBP, BLU/BLUD atau PTN selaku Pelaksana Swakelola.
-d
an
1.20 Tim Pengawas adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
tus
1.21 Tim Teknis adalah tim atau perorangan yang dibentuk dari unsur
pu
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah untuk membantu, memberikan

/ke
masukan, rekomendasi dan melaksanakan tugas tertentu terhadap sebagian atau

seluruh tahapan swakelola.
/05
1.22 Metode Pelaksanaan Pekerjaan adalah cara kerja yang layak, realistis dan
22
dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini

menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap
/20
pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki Pelaksana

Swakelola.
yz
a.x
1.23 Jadwal Waktu Pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan

waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan, terdiri atas tahap
an
pelaksanaan yang disusun secara logis, realistis dan dapat dilaksanakan.

uly
1.24 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak
tanggal penandatangan kontrak sampai dengan tanggal selesainya pekerjaan dan
am
terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak.

ain
1.25 Tanggal Mulai Kerja adalah tanggal Pelaksana Swakelola mulai bekerja yang
.
sama dengan tanggal penandatangan Kontrak atau pada tanggal yang ditetapkan
ww
dalam Kontrak.
://w
1.26 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan adalah tanggal penyerahan pekerjaan, yang

dinyatakan dalam berita acara serah terima hasil pekerjaan yang ditandatangani
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
25
1.27 Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan yang diperlukan
ml
untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak.
.ht
2. Penerapan
n
ga
SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Swakelola tetapi tidak
an
bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih
mb
tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Pokok Perjanjian.
e
3. Bahasa dan Hukum
eng
3.1 Bahasa Kontrak Swakelola dan bahasa korespondensi dalam bahasa Indonesia.
g-p
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia.
an
bid
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi
ti-
4.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
u
ep
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara apapun,
untuk memenuhi keinginan Pelaksana Swakelola yang bertentangan dengan
-d
peraturan perundang-undangan;
an

tus
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam penyelenggaraan

pu
Swakelola.
/ke
4.2 Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana

dimaksud pada klausul 4.1 dikenakan sanksi pemutusan Kontrak.
/05
4.3 Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada 4.2 dilaporkan oleh Pejabat
22
Penandatangan Kontrak kepada PA/KPA.

/20
4.4 Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pelaksana Swakelola yang terlibat dalam
yz
penipuan, korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dikenakan sanksi berdasarkan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
a.x
5. Korespondensi
an
uly
Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan, dan/atau korespondensi lainnya

berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan
am
dianggap telah diberitahukan kepada Para Pihak atau wakil sah Para Pihak jika telah
disampaikan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
ain
6. Wakil Sah Para Pihak

.
ww
Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap
://w
dokumen yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak

ini oleh Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pelaksana Swakelola hanya dapat
ps
dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK.

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
26
7. Perpajakan
ml
Pelaksana Swakelola dan personel yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar
.ht
semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan
perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua pengeluaran perpajakan ini telah
n
ga
termasuk dalam nilai Kontrak.
an
8. Pengalihan
mb
Pelaksana Swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan utama kepada pihak lain.
e
ng
B. Pelaksanaan Kontrak
e
g-p
9. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
an
9.1 Pekerjaan mulai dilaksanakan sejak tanggal penandatanganan Kontrak atau pada
bid
tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.
ti-
9.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang ditentukan dalam
u
SSKK.
ep
10. Fasilitas yang Diberikan Pejabat Penandatangan Kontrak
-d
an
Pejabat Penandatangan Kontrak memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang
tus
dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan

sebagaimana tercantum dalam SSKK.
pu
/ke
11. Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia

/05
Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang dimasukan ke dalam

Kontrak untuk dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola tercantum dalam SSKK.
22
/20
12. Personel dan/atau Peralatan

yz
12.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai dengan yang
tercantum dalam KAK dan Proposal.
a.x
12.2 Penggantian Personel tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis
an
Pejabat Penandatangan Kontrak.

uly
12.3 Penggantian Personel dilakukan oleh Pelaksana Swakelola dengan mengajukan

am
permohonan terlebih dahulu kepada Pejabat Penandatangan Kontrak beserta

alasan penggantian.
ain
12.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menilai dan menyetujui

.
ww
penempatan/penggantian Personel menurut kualifikasi yang dibutuhkan.
12.5 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta pergantian Personel apabila

://w
menilai bahwa Personel:

a. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan baik;
ps
b. berkelakuan tidak baik; atau

htt
c. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
27
12.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Pelaksana Swakelola

berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan kualifikasi yang setara atau
ml
lebih baik dari Personel yang digantikan tanpa biaya tambahan apapun dalam
.ht
waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
n
12.7 Personel berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pekerjaannya.
ga
an
12.8 Dalam hal terdapat kebutuhan tenaga ahli yang berasal dari luar Pelaksana
Swakelola, jumlah tenaga ahli paling banyak 50% (lima puluh persen) dari
mb
jumlah anggota Penyelenggara Swakelola atau sekurang-kurangnya berjumlah 1
(satu) orang.
e
ng
13. Pengawasan dan Pengendalian Kontrak
e
g-p
13.1 Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak
an
dibantu oleh Tim Pengawas.
bid
13.2 Tim Teknis berasal dari unit kerja, instansi yang terkait, dan/atau tenaga
profesional.
uti-
13.3 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan.
ep
13.4 Tim Teknis berkewajiban untuk membantu membahas dan menilai laporan
-d
Pelaksana Swakelola.
an
tus
13.5 Dalam melaksanakan kewajibannya, Tim Pengawas selalu bertindak untuk

kepentingan Pejabat Penandatangan Kontrak.
pu
13.6 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melaksanakan semua rekomendasi

/ke
Tim Pengawas yang sesuai dengan kewenangan Tim Pengawas dalam Kontrak
ini dan saran atau rekomendasi dari Tim Teknis.
/05
14. Waktu Penyelesaian Pekerjaan

22
/20
14.1 Kecuali Kontrak diputus lebih awal, Pelaksana Swakelola berkewajiban

menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada akhir tanggal pelaksanaan
yz
pekerjaan yang ditetapkan dalam SSKK pada klausul 9.2.

a.x
14.2 Akhir tanggal pelaksanaan yang dimaksud dalam klausul 14.1 adalah tanggal
an
penyelesaian semua pekerjaan.

uly
C. Penyelesaian Kontrak
am
15. Serah Terima Pekerjaan

ain
15.1 Setelah pekerjaan selesai Pelaksana Swakelola mengajukan permintaan secara

.
ww
tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk serah terima hasil

pekerjaan.
://w
15.2 Serah terima hasil pekerjaan dilakukan di tempat sebagaimana ditetapkan dalam
SSKK.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
15.3 Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan

pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan, yang dapat dibantu oleh Tim Pengawas
ml
dan/atau Tim Teknis.
.ht
15.4 Pemeriksaan hasil pekerjaan dilakukan dengan menilai kesesuaian pekerjaan
n
yang diserahterimakan yang tercantum dalam Kontrak.
ga
an
15.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran hasil
pekerjaan dan/atau dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan dan
mb
membandingkan kesesuaiannya dengan Kontrak.
e
ng
15.6 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima pekerjaan jika hasil
pekerjaan dan/atau dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
e
Kontrak.
g-p
15.7 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima pekerjaan
an
maka dibuat Berita Acara Penolakan Serah Terima dan segera memerintahkan
bid
kepada Pelaksana Swakelola untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau
melengkapi kekurangan pekerjaan.
ti-
15.8 Jika pengoperasian hasil pekerjaan memerlukan keahlian khusus maka sebelum
u
ep
pelaksanaan serah terima pekerjaan, Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk
melakukan pelatihan (jika dicantumkan dalam kontrak). Biaya pelatihan
-d
termasuk dalam Nilai Kontrak.
an
15.9 Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil
tus
pekerjaan yang diserahterimakan sesuai dengan Kontrak.

pu
15.10 Atas pelaksanaan serah terima hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak
/ke
membuat Berita Acara Serah Terima (BAST) yang ditandatangani bersama

dengan Pelaksana Swakelola.
/05
16. Layanan Tambahan

22
/20
Pelaksana Swakelola harus melaksanakan layanan lanjutan sebagaimana tercantum

dalam SSKK.
yz
D. Perubahan Kontrak
a.x
an
17. Adendum Kontrak

uly
17.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum Kontrak.

am
17.2 Adendum Kontrak dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara
ain
kondisi lapangan pada saat pelaksanaan dengan gambar dan/atau

spesifikasi/KAK yang ditentukan dalam dokumen Kontrak dan disetujui oleh
.
para pihak, meliputi:

ww
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam Kontrak;

b. menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
://w
c. mengubah gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK sesuai dengan kondisi

lapangan; dan/atau
ps
d. mengubah jadwal pelaksanaan.

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
29
17.3 Selain adendum Kontrak yang diatur pada klausul 17.2, adendum/perubahan
Kontrak dapat dilakukan untuk hal-hal yang disebabkan masalah administrasi,
ml
antara lain pergantian Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan rekening
.ht
Pelaksana Swakelola, dan sebagainya.
n
17.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai Kontrak awal
ga
dan harus mempertimbangkan tersedianya anggaran.
an
17.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
mb
secara tertulis kepada Pelaksana Swakelola kemudian dilanjutkan dengan
negosiasi teknis dan harga dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum
e
ng
dalam Kontrak awal.
e
17.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai
g-p
dasar penyusunan adendum Kontrak.
an
17.7 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu pelaksanaan dapat
bid
diberikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak atas pertimbangan yang layak
dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut:
ti-
a. Perubahan pekerjaan; dan/atau
b. Keadaan Kahar.
u
ep
17.8 Dalam hal keadaan kahar, waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang
-d
sekurang-kurangnya sama dengan waktu terhentinya pelaksanaan kontrak akibat
an
Keadaan Kahar.
tus
17.9 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui secara tertulis perpanjangan

waktu pelaksanaan setelah melakukan reviu terhadap usulan yang diajukan oleh
pu
/ke
17.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menugaskan Tim Pengawas dan/atau Tim

/05
Teknis untuk mereviu kelayakan/kewajaran perpanjangan waktu pelaksanaan.

22
17.11 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak dituangkan dalam

adendum Kontrak.
/20
yz
18. Keadaan Kahar

a.x
18.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang
terjadi di luar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya,
an
sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat

uly
dipenuhi.
am
18.2 Yang temasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:

a. Bencana alam;
ain
b. Bencana non alam;

c. Bencana sosial;
.
ww
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
f. Kondisi cuaca ekstrim, dan/atau
://w
g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan

bersama Menteri Keuangan dan Menteri teknis terkait.
ps
htt
18.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Pelaksana Swakelola memberitahukan

kepada Pejabat Penandatangan Kontrak paling lambat 14 (empat belas) Hari
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30
sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar,
dengan menyertakan bukti.
ml
.ht
18.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang merugikan akibat perbuatan
atau kelalaian Para Pihak.
n
ga
18.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara
an
hingga Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan:
a. Pelaksana Swakelola berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan
mb
prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai setelah
dilakukan pemeriksaan bersama atau berdasarkan hasil audit;
e
ng
b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Penandatangan Kontrak
memerintahkan secara tertulis kepada Pelaksana Swakelola untuk sedapat
e
mungkin meneruskan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola berhak untuk
g-p
menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan
mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah
an
dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini
bid
harus diatur dalam adendum Kontrak.
ti-
18.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang ditentukan
dalam Kontrak bukan merupakan cidera janji atau wanprestasi jika kegagalan
u
Kahar:
-dep
tersebut diakibatkan oleh keadaan kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk memenuhi

an
kewajiban dalam Kontrak; dan

b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam Kontrak
tus
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak menyadari atas kejadian

pu
atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan terjadinya

peristiwa yang menyebabkan terhentinya/terlambatnya pelaksanaan
/ke
kontrak.
/05
18.7 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara tertulis oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak dengan disertai alasan penghentian pekerjaan.
22
/20
18.8 Penghentian Kontrak karena Kedaan Kahar dapat bersifat:

a. sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau
yz
b. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak memungkinkan

dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
a.x
18.9 Penghentian pekerjaan akibat Keadaan Kahar tetap mempertimbangkan

an
efektifitas pekerjaan dan tahun anggaran.

uly
am
E. Penghentian dan Pemutusan Kontrak

ain
19. Penghentian Kontrak

.
ww
Penghentian Kontrak dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar sebagaimana

://w
dimaksud pada klausul 18.

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31
20. Pemutusan Kontrak
ml
20.1 Pemutusan Kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak
.ht
atau pihak Pelaksana Swakelola.
n
ga
20.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan Kontrak secara sepihak
apabila Pelaksana Swakelola tidak memenuhi kewajibannnya sesuai ketentuan
an
dalam Kontrak.
mb
20.3 Pelaksana Swakelola dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pejabat
e
Penandatangan Kontrak tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam
ng
Kontrak.
e
g-p
20.4 Pemutusan Kontrak Swakelola dilakukan sekurang-kurangnya
14 (empat belas) hari setelah Pejabat Penandatangan Kontrak/Pelaksana
Swakelola menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak
an
Swakelola secara tertulis kepada Pelaksana Swakelola/Pejabat Penandatangan
bid
Kontrak.
ti-
21. Pemutusan Kontrak oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
u
-dep
21.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan Kontrak ini
melalui pemberitahuan tertulis kepada Pelaksana Swakelola setelah terjadinya
an
hal-hal sebagai berikut:

tus
a. Pelaksana Swakelola terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau

nepotisme, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses pengadaan yang
pu
diputuskan oleh instansi yang berwenang.

/ke
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur dan/atau dugaan korupsi,

kolusi, dan/atau nepotisme dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
/05
dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang;

c. Pelaksana Swakelola dicabut izinnya;
22
d. Pelaksana Swakelola lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya

dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah
/20
ditetapkan; atau
e. Berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan Kontrak, Pelaksana
yz
Swakelola tidak akan mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan.

a.x
21.2 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana Swakelola sesuai

an
dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat

Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan Kontrak,
uly
serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada Pejabat

Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Penandatangan
am
Kontrak.
ain
21.3 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana dimaksud pada
klausul 21.1, maka dalam hal terdapat kelebihan pembayaran harus
.
ww
dikembalikan oleh Pelaksana Swakelola.

://w
22. Pemutusan Kontrak oleh Pelaksana Swakelola

ps
22.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, Pelaksana Swakelola dapat memutuskan Kontrak melalui
htt
pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak apabila:
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32
a. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Pelaksana Swakelola

secara tertulis untuk menunda pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan
ml
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang disepakati
.ht
sebagaimana tercantum dalam SSKK;
b. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah
n
pembayaran untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan jangka
ga
waktu yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK.
an
22.2 Dalam hal pemutusan Kontrak, maka Pejabat Penandatangan Kontrak
mb
membayar kepada Pelaksana Swakelola sesuai dengan prestasi pekerjaan yang
telah diterima oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal
e
ng
berlakunya pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua
hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi
e
milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
g-p
an
23. Berakhirnya Kontrak
bid
23.1 Kontrak berakhir apabila pekerjaan telah selesai dan hak dan kewajiban para
pihak yang terdapat dalam Kontrak sudah terpenuhi.
uti-
23.2 Terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak sebagaimana dimaksud pada
akibat dari pelaksanaan Kontrak.

-d ep
klausul 26.1 adalah terkait dengan pembayaran yang seharusnya dilakukan
an
F. Pembayaran Kepada Pelaksana Swakelola

tus
24. Nilai Kontrak

pu
/ke
Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana Swakelola atas

pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak sebesar nilai kontrak atau berdasarkan hasil
/05
perhitungan akhir.
22
25. Pembayaran
/20
25.1 Pembayaran atas Kontrak dilaksanakan secara bertahap/sekaligus sebagaimana

yz
dituangkan dalam SSKK.

a.x
25.2 Dalam hal pembayaran secara bertahap sebagaimana klausul 25.1, jumlah
tahapan dan besaran pada setiap tahap dituangkan dalam SSKK.
an
uly
25.3 Penetapan pembayaran secara bertahap/sekaligus, jumlah tahapan dan besaran

pencairan memperhatikan risiko dan jangka waktu pekerjaan.
am
25.4 PPK dalam kurun waktu yang tercantum dalam SSKK setelah pengajuan
ain
permintaan pembayaran dari pelaksana swakelola diterima secara lengkap dan

benar, harus segera mengajukan surat permintaan pembayaran (SPP) pada
.
ww
pejabat penandatanganan surat perintah membayar (PPSPM) sesuai ketentuan

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
33
26. Penangguhan Pembayaran
ml
26.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menangguhkan pembayaran setiap
.ht
tahapan pembayaran jika Pelaksana Swakelola gagal atau lalai memenuhi
kewajiban kontraktualnya.
n
ga
26.2 Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis memberitahukan kepada
an
Pelaksana Swakelola tentang penangguhan hak pembayaran, disertai alasan-
mb
alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut. Pelaksana Swakelola diberi
kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.
e
ng
26.3 Pembayaran yang ditangguhkan disesuaikan dengan proporsi kegagalan atau
kelalaian Pelaksana Swakelola.
e
g-p
G. Penyelesaian Perselisihan
an
27. Itikad Baik
bid
ti-
27.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola bertindak berdasarkan
asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam
u
Kontrak. -dep
27.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola setuju untuk
an
melaksanakan Kontrak dengan jujur tanpa menonjolkan kepentingan masing-

masing pihak.
tus
27.3 Apabila selama Kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
pu
tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.

/ke
28. Penyelesaian Perselisihan

/05
28.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk

22
berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara musyawarah mufakat atas

/20
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan Swakelola ini secara
yz
musyawarah dan damai.

a.x
28.2 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan penyelesaian sengketa yang

diselenggarakan oleh LKPP.
an
uly
H. Lain-Lain
am
29. Penggunaan Dokumen Kontrak dan Informasi

ain
Pelaksana Swakelola tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan

.
dokumen Kontrak atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan Kontrak untuk
ww
kepentingan pihak lain, misalnya KAK dan/atau gambar-gambar, kecuali dengan ijin
tertulis dari Pejabat Penandatangan Kontrak.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
34
30. Hak Atas Kekayaan Intelektual
ml
Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melindungi Pejabat Penandatangan Kontrak
.ht
dari segala tuntutan atau klaim dari pihak lain atas pelanggaran Hak Atas Kekayaan
n
Intelektual.
ga
an
31. Laporan Hasil Pekerjaan
mb
31.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
e
ng
31.2 Untuk kepentingan pengawasan dan pengendalian, dibuat laporan realisasi
e
pekerjaan.
g-p
31.3 Laporan dibuat oleh Pelaksana Swakelola, apabila diperlukan pemeriksaan
an
dilakukan oleh unsur pengawas dan disetujui oleh Pejabat Penandatangan
bid
Kontrak.
ti-
32. Kepemilikan Dokumen
u
-dep
32.1 Semua rancangan, gambar, spesifikasi, desain, laporan, dan dokumen-dokumen
lain yang dipersiapkan oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak ini
sepenuhnya merupakan milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
an
tus
32.2 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen beserta

daftar rinciannya kepada Pejabat Penandatangan Kontrak paling lambat pada
pu
saat serah terima pekerjaan atau waktu pemutusan Kontrak.

/ke
32.3 Pelaksana Swakelola dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen
tersebut di atas dengan batasan penggunaan diatur dalam SSKK.
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
35
Bab 9 – Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)
ml
.ht
No.
n
Klausul dalam SSUK Pengaturan dalam SSKK
SSUK
ga
5. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:
an
Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak : _________
mb
Nama :____________________
Alamat :____________________
e
Telepon :____________________
ng
Website :____________________
Faksimili :____________________
e
g-p
e-mail :____________________
an
Pelaksana Swakelola:
Nama :____________________
bid
Alamat :____________________
Telepon :____________________
ti-
Website :____________________
u
Faksimili :____________________
e-mail ep
:____________________
-d
Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
an
6.
Pihak
tus
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak:__________________

pu
Untuk Pelaksana Swakelola:__________

/ke
Tim Pengawas: __________ sebagai wakil sah Pejabat

/05
Penandatangan Kontrak
22
9. Jangka Waktu 9.1 Pekerjaan ini dilaksanakan mulai tanggal __________ <diisi
Pelaksanaan tanggal penandatanganan kontrak atau tanggal dimulainya
/20
Pekerjaan pelaksanaan pekerjaan>

yz
a.x
9.2 Pelaksana Swakelola harus menyelesaikan pekerjaan selama:

_____(_______) (hari kalender), atau Pelaksana Swakelola harus
an
menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal Kontrak Swakelola

ditandatangani sampai dengan tanggal _________(_______)
uly
<diisi dengan memilih salah satu, menggunakan jumlah hari atau

menggunakan tanggal>
am
ain
10. Fasilitas yang Pejabat Penandatangan Kontrak akan memberikan fasilitas berupa:
.
Diberikan _______________ <diisi dengan rincian sarana dan prasarana atau

ww
Pejabat kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Pelaksana

Penandatangan Swakelola>
://w
Kontrak
11. Pengadaan 11.2 Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Pelaksana
ps
Barang/Jasa Swakelola antara lain:

htt
1. _________
Paraf
jdih.lkpp.go.id
36
melalui 2. _________
Penyedia 3. Dst.
ml
.ht
15. Serah Terima 15.2 Serah terima dilakukan pada: __________
Pekerjaan
n
ga
16. Layanan Layanan tambahan yang harus disediakan oleh Pelaksana
an
Tambahan Swakelola: ____________________________________
mb
22. Pemutusan 22.1.a Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan
e
Kontrak oleh pekerjaan paling lama ___________________ <diisi dengan
ng
Pelaksana jumlah hari kalender>
e
Swakelola
g-p
22.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran paling
an
lama ___________________ <diisi dengan jumlah hari kalender>
bid
25. Pembayaran 25.1 Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:
ti-
____________ <diisi bertahap/sekaligus>.
u
25.2
ep
Untuk pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan secara tahapan,
yaitu sebanyak _________ tahap.
-d
1) Tahap ke-1: sebesar ___% dari nilai Kontrak untuk
an
penyelesaian tahapan pekerjaan/sub-output berupa

____________.
tus
pu

/ke
____________.
/05

22
____________.
/20
dst...
25.4 PPK mengajukan SPP kepada PPSPM maksimal ______ hari kerja,
yz
setelah pengaujuan dari pelaksana swakelola

a.x
32. Kepemilikan 32.3 Pelaksana Swakelola diperbolehkan menggunakan salinan

an
Dokumen dokumen dari pekerjaan ini dengan pembatasan sebagai berikut:

_____________________________
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
37
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
CONTOH
ti-
bid
DOKUMEN
an
BAGIAN 4 –
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
38
A. Contoh Dokumen Persiapan Swakelola
ml
.ht
Contoh Dokumen Persiapan Swakelola dapat diakses secara daring pada website SiPraja
LKPP (https://sipraja.lkpp.go.id/)
n
ga
- Contoh Format KAK
- Contoh Surat Permintaan Kesediaan
an
- Contoh Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola
mb
- Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Data Personel dan Peralatan
- Contoh Laporan Usulan Pelaksana Swakelola
e
- Contoh Proposal
ng
- Contoh RAB Usulan Pelaksana Swakelola
- Contoh Berita Acara Hasil Reviu
e
g-p
- Contoh Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga
- Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
an
bid
ti-
B. Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima
u
ep
Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima dapat diakses secara daring pada website
-d
SiPraja LKPP (https://sipraja.lkpp.go.id/)
an
- Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana Peralatan dan Tenaga Kerja

tus
- Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan dan Tenaga Kerja

- Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
pu
- Contoh Berita Acara Pemeriksanaan

/ke
- Contoh Berita Acara Serah Terima

- Contoh Laporan Penyerahan Barang/Jasa
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
1
pu
tus
an
-d
CONTOH
ep
u
DOKUMEN
ti-
PERSIAPAN
bid
an
g-p
e ng
e
Paraf I
mb
an
ga
SWAKELOLA TIPE I n
Paraf II
.ht
ml
jdih.lkpp.go.id
2
ml
A. Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK)
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
.ht
Paket Pengadaan ______________
n
Tahun Anggaran ______________
ga
Uraian Pendahuluan
an
1. Latar Belakang
mb
2. Maksud dan Tujuan
e
ng
3. Sasaran/Output
e
g-p
4. Lokasi Pekerjaan
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: __________
an
5. Sumber Pendanaan
bid
6. Nilai Pekerjaan Rp _________________ (_________________)
ti-
7. Nama dan Organisasi Nama Pejabat PA/KPA: __________
PA/KPA Satuan Kerja: _________
u
8. Nama dan Organisasi ep
Nama Pejabat Pembuat Komitmen: __________
-d
Pejabat Pembuat Satuan Kerja: __________
an
Komitmen
Ruang Lingkup
tus
pu
9. Lingkup Pekerjaan
/ke
10. Spesifikasi Teknis dan

Volume Pekerjaan (jika
/05
diperlukan)
11. Peralatan, Material,
22
Personel dan Fasilitas

/20
dari Pejabat Pembuat

Komitmen
yz
12. Jangka Waktu Pengadaan ini dilaksanakan selama ________ hari

a.x
Penyelesaian Pekerjaan kalender/bulan.

Laporan
an
13. Laporan Pendahuluan Laporan Pendahuluan memuat: __________

uly
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: (__________)

am
Hari/bulan sejak Kontrak ditandatangani dalam bentuk

________ sebanyak ________ laporan.
ain
14. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat: __________

.
ww
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: __

://w
(__________) Hari/bulan sejak Kontrak ditandatangani dalam

bentuk ________ sebanyak ________ laporan.
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
3
15. Laporan Periodik Laporan Periodik memuat: __________

(Bulanan/Mingguan/dll)
ml
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya *tanggal/hari: __
.ht
(__________) tiap *bulan/minggu.
n
*pilih salah satu
ga
an
Hal-Hal Lain
mb
16. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih
e
pengetahuan kepada personel satuan kerja PPK.
eng
g-p
an
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
4
B. Contoh Surat Permintaan Kesediaan
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
Nomor : ....................., ...... ………..
an
Lampiran : 1 (satu) berkas
mb
Perihal : Permintaan Kesediaan Kepada
e
sebagai Calon Pelaksana
ng
Swakelola Tipe I pada paket Yth. ……….. <diisi nama Jabatan Pimpinan
e
pengadaan ……….. satuan kerja yang menerapkan PNBP,
g-p
BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi
Negeri pada instansi pemerintah
an
penanggungjawab anggaran Calon
bid
Pelaksana Swakelola>
di ………..
ti-
u
-d ep
Sehubungan dengan rencana pengadaan ……… <nama paket pengadaan> yang akan
an
dilaksanakan melalui Swakelola Tipe I, dengan ini kami meminta kesediaan ……… <nama satuan
tus
kerja yang menerapkan PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri pada instansi
pemerintah penanggungjawab anggaran > sebagai Calon Pelaksana Swakelola tipe I pada paket
pu
pengadaan tersebut.
/ke
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe I meliputi ……… <penjelasan secara
singkat terkait pengadaan barang/jasa yang diajukan meliputi; latar belakang kebutuhan, tujuan,
/05
sasaran, manfaat barang/jasa yang akan diadakan>. Bersama ini terlampir kami sampaikan
Dokumen Persiapan Swakelola Tipe I dimaksud.
22
Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi pelaksana
/20
swakelola agar menyampaikan surat kesediaan calon Pelaksana Swakelola dilampirkan dengan
data personel dan peralatan.
yz
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

a.x
an
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran/ PPK/Pejabat yang diberikan
uly
Kuasa
am
(tanda tangan)
ain
(nama lengkap)
.
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
5
C. Contoh Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola
ml
.ht
[Kop Instansi K/L/PD Calon Pelaksana Swakelola]
n
ga
Nomor ………… ....................., ...... .............. ........
an
mb
e
Perihal : Kesediaan Kepada
ng
sebagai Calon
e
Pelaksana Yth. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
g-p
Swakelola pada Anggaran/Pejabat yang diberikan
Pengadaan Kuasa pada …………..
an
………… <diisi nama K/L/PD>
bid
<diisi nama paket di………..
pengadaan>
u ti-
ep
-d
an
Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor ………. tanggal ………. <diisi nomor, tanggal
tus
Surat> bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai Pelaksana Swakelola
Tipe I pada paket pengadaan ……… <nama paket pengadaan swakelola>. Sebagai pemenuhan
pu
persyaratan, berikut ini terlampir kami sampaikan data personel dan peralatan.
/ke
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe I untuk paket
/05
pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
22
/20
Pejabat pada Instansi Pelaksana Swakelola yang

yz
memiliki kesetaraan jabatan dengan PA/KPA/ Pejabat

a.x
yang diberikan Kuasa

an
_________ <ditulis nama Jabatan>

uly
(tanda tangan)
am
(nama lengkap)
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
6
ml
.ht
DATA PERSONEL DAN PERALATAN
n
ga
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
an
______ <nama Pimpinan satuan
mb
kerja PNBP, BLU/BLUD atau
a. Nama :
Perguruan Tinggi Negeri Calon
e
Pelaksana Swakelola>
ng
______ <jabatan pada satuan kerja
e
PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan
g-p
b. Jabatan dalam Organisasi :
Tinggi Negeri Calon Pelaksana
Swakelola>
an
______ <nama satuan kerja PNBP,
bid
BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi
d. Bertindak untuk dan atas nama :
Negeri Calon Pelaksana
ti-
Swakelola>
u
______ <alamat satuan kerja
e. Alamat :
-d ep
PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan
Tinggi Negeri Calon Pelaksana
Swakelola>
an
tus
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini adalah
pu
benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

/ke
A. Data Pajak Pelaksana Swakelola

/05
1. NPWP: ______________________________
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor:_______ Tanggal ______________ atau
22
tangkapan layar status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP).

/20
B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

yz
Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis (jika ada), dan
a.x
Tenaga Pendukung (jika ada). Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup dan
formulir pengalaman detil personel.
an
uly
Status Pegawai
Jenis Pendidikan
No Nama Jabatan Usia (ASN/Jasa
Kelamin Terakhir
am
Lainnya)
1.
ain
2.
.
ww
Dst.
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
7
ml
C. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
.ht
No Nama Peralatan Spesifikasi Tahun
n
ga
1.
an
2.
mb
Dst.
e
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ng
ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
e
g-p
perundang-undangan.
an
Pimpinan BLU/PTN Calon Pelaksana Swakelola
bid
ti-
(tanda tangan)
u
-dep (nama lengkap)
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
8
D. Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Data Personel dan Peralatan
ml
.ht
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN DATA PERSONEL DAN PERALATAN
[nama paket pengadaan swakelola]
n
ga
Nama BLU/PTN Calon Pelaksana Swakelola : …………………….
an
mb
HASIL
NO UNSUR
(MEMENUHI/TIDAK MEMENHI)
e
1. Personel …..
ng
2. Peralatan …..
e
g-p
an
Kesimpulan:
bid
__________________________________
Catatan:
ti-
__________________________________
u
ep
-d
……………., ……… 20……
an
Tim Persiapan,
tus
pu
(nama lengkap) (nama lengkap) (nama lengkap)

/ke
/05
22
dst.
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
9
E. Contoh Laporan Usulan Pelaksana Swakelola
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
....................., ...... ..............
ga
Nomor :
an
Perihal : Laporan Penyampaian Kepada
mb
Usulan Pelaksana
Swakelola Tipe I Yth. Pengguna Anggaran/
e
ng
Kuasa Pengguna Anggaran pada
……………………….
e
g-p
<diisi nama K/L/PD>
di tempat
an
Berdasarkan Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Nomor …. Tanggal …., serta
bid
pemeriksaan data personel dan peralatan yang telah dilaksanakan tanggal …………. <diisi
ti-
tanggal pemeriksaan data personel dan peralatan>, dengan ini kami mengusulkan Calon
u
Pelaksana Swakelola sebagai berikut:
-d ep
: ____________ <diisi nama K/L/PD Calon Pelaksana
Nama BLU/PTN Calon
an
Pelaksana Swakelola Swakelola>

tus
: ____________
Alamat
pu
Nama Pimpinan K/L/PD : ____________

Calon Pelaksana Swakelola
/ke
/05
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk menetapkan sebagai pelaksana swakelola dan ditindaklanjuti dengan
22
pengajuan Proposal dan RAB oleh Pelaksana Swakelola. Demikian kami sampaikan, atas
/20
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

yz
a.x
Pejabat Pembuat Komitmen

an
uly
(tanda tangan)
am
(nama lengkap)
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
10
F. Contoh Proposal
ml
.ht
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
n
ga
3. Halaman Depan
an
Nama Paket : …………………………………………………………
Pengadaan Swakelola .
mb
Instansi : …………………………………………………………
e
Penanggungjawab .
ng
Anggaran
e
: …………………………………………………………
g-p
Tahun Anggaran
Pelaksanaan .
an
Pekerjaan
bid
Sasaran/Output : …………………………………………………………
.
ti-
Jangka waktu : …………………………………………………………
u
Pelaksanaan .
Pekerjaan
-dep
Rencana Anggaran :
an
Biaya Rp ………….
tus
(diisi total biaya sesuai RAB yang diusulkan)

pu
Pelaksana Pekerjaan
/ke
Nama Organisasi : …………………………………………………………

.
/05
No. Pengesahan : …………………………………………………………

22
Badan Hukum: .
: …………………………………………………………
/20
Bidang Kegiatan
.
yz
Alamat : …………………………………………………………
a.x
Korespondensi .
…………….,……….. 20….
an
Pimpinan BLU/PTN Pelaksana Swakelola

uly
<tulis nama BLU/PTN Pelaksana Swakelola>

am
ain
(tanda tangan & Cap)

.
ww
………………
(nama lengkap)
://w
4. Proposal
4.1 Latar Belakang
ps
a. Ruang Lingkup Pekerjaan

htt
b. Sasaran/Output
c. Spesifikasi Teknis
d. ….. dsb. (dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan pekerjaan)
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
11
4.2 Metodologi Pelaksanaan Kegiatan

4.3 Rencana Penggunaan Personil
ml
(Daftar Kebutuhan Tenaga Kerja, Sarana Prasarana, Material/Bahan, dan lain-
.ht
lain)
n
4.4 Rencana Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
ga
a. Rencana Kegiatan
b. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
an
4.5 Mitigasi Risiko, Monitoring, dan Evaluasi
mb
a. Identifikasi dan Penanganan Risiko
b. Monitoring dan Evaluasi
e
ng
4.6 Pelaporan
e
g-p
5. Penutup
6. Lampiran
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
12
G. Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat]
.ht
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pengadaan ……………………………………………..
n
(isi nama paket pengadaan swakelola)
ga
Pada ……………………………………………..
an
(isi nama K/L/PD penanggungjawab anggaran)
mb
Harga Satuan Jumlah Harga
e
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume
(Rp) (Rp)
eng
1 2 3 4 5 (4x5)
g-p
1 Biaya Personel
1. Ketua Tim OB
an
2. Anggota 1 OB
bid
3. Anggota 2 OB
ti-
4. …
u
2 Biaya Kegiatan
a. … ep
-d
b. …
an
c. …
tus
3 Pembuatan Laporan
a. Laporan Pendahuluan OK
pu
b. Laporan Akhir OK
/ke
c. …
4 Biaya Administrasi
/05
a. Biaya Komunikasi Paket

22
b. Alat Tulis Kantor

Paket
(ATK)
/20
c. Penyimpanan Data
yz
d. …
a.x
Total Biaya
an
<ditulis nama BLU/PTN Pelaksana Swakelola>

uly
(ttd)
am
(nama lengkap)
ain
<Keterangan :
● uraian pekerjaan satuan dan volume disesuaikan dengan metodologi pelaksanaan pekerjaan.
.
ww
● dikenakan pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan>

://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
13
H. Contoh Berita Acara Hasil Reviu
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
BERITA ACARA HASIL REVIU
Nomor: ………….
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <alamat
lengkap K/L/PD>, Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
e
ng
K/L/PD> dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan RAB
untuk:
e
g-p
Paket Pengadaan :
an
Instansi Penanggung Jawab Anggaran :
bid
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :
u ti-
Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:
ep
-d
…………………… <kesimpulan rapat>
an
Penyusun: Ditetapkan Oleh:

tus
Tim Persiapan Pejabat Pembuat Komitmen

pu
/ke
(ttd)
/05
(ttd)
Nama Lengkap
22
Nama Lengkap NIP…………………

/20
NIP…………………
Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil Reviu
yz
ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
14
I. Contoh Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
ga
an
mb
e
ng
K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pelaksana Swakelola> selaku Pelaksana
e
Swakelola telah melakukan negosiasi teknis dan harga untuk:
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus
pu
A. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut :

/ke
● ____________________
● ____________________
/05
● ____________________
22
B. Hasil Negosiasi Harga sebagai berikut :

/20
● ____________________
yz
● ____________________
● ____________________
a.x
an
Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

uly
(ttd)
am
(ttd)
ain
Nama Lengkap
Nama Lengkap
NIP…………………
.
ww
NIP…………………
Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga ini kami buat dengan
://w
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
15
J. Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal, dan jam> bertempat di …………. <alamat
e
ng
K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pelaksana Swakelola> selaku Pelaksana Swakelola
e
telah melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak Swakelola untuk:
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus
pu

/ke
/05
Pimpinan Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen

Swakelola
22
/20
(ttd)
yz
(ttd)
a.x
Nama Lengkap
an
NIP…………………
uly
Nama Lengkap
NIP…………………
am
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak ini kami buat dengan
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
1
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
bid
u ti-
ep
-d
an
CONTOH
tus
pu
DOKUMEN
/ke
PELAKSANAAN
/05
22
DAN SERAH
/20
TERIMA TIPE I
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
2
A. Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan Tenaga
ml
Kerja
.ht
n
[Kop Surat Pelaksana Swakelola]
ga
USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,
an
SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
mb
Pada pengadaan ……………………. <nama paket>
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
Pengajuan Kebutuhan
N Tanggal
Item Keterangan
e
o Total Digunakan
g-p
Volume
Biaya
1 Material/Bahan
an
Sarana
bid
2 Prasarana/Peralata
ti-
n
u
3 Tenaga Kerja
ep
*periode diisi rentang tanggal secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam Kontrak
-d
an
tus
Diajukan oleh Disetujui oleh

Tim Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,
pu
/ke
/05
(ttd) (ttd)
22
/20
(nama lengkap) (nama lengkap)

yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
3
B. Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/
ml
Peralatan Dan Tenaga Kerja
.ht
n
ga
LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN,
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
Rencana Realisasi Keterangan
N
Item Total Total
e
o Volume Volume
g-p
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
an
2 Sarana
bid
Prasarana/Peralata
n
ti-
3 Tenaga Kerja
u
Kontrak
-d ep
*periode diisi rentang tanggal pelaporan secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam
an
tus
Tim Pelaksana, Diverifikasi oleh

Tim Pengawas,
pu
/ke
(ttd) (ttd)
/05
22

/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
4
C. Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
ml
.ht
n
ga
an
Nomor :
mb
Perihal : Permohonan Penyerahan Hasil Kepada
Pekerjaan
e
ng
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen .........
<diisi nama satuan kerja/paket
e
g-p
pekerjaan>
an
di –
bid
..............................
uti-
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pengadaan …… <diisi nama paket pengadaan
-d ep
swakelola>, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil pekerjaan
berdasarkan kontrak nomor ...... <diisi nomor kontrak>.
an
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

tus
Ketua Tim Pelaksana

pu
/ke
(ttd)
/05
22
(nama lengkap)
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
5
D. Contoh Berita Acara Pemeriksaan
ml
.ht
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor: _________________________
n
ga
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
an
1. Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pengawas>
NIP : ..... <diisi NIP Ketua Tim Pengawas>
mb
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan ........ <diisi Surat
e
Keputusan/Penetapan Tim Pengawas Swakelola>
ng
2. Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pelaksana>
e
g-p
NIP : ..... <diisi NIP Ketua Tim Pelaksana>
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan ........ <diisi Surat
an
Keputusan/Penetapan Tim Pelaksana Swakelola>
bid
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor surat>, maka pekerjaan
....................... <diisi nama paket Swakelola> sesuai Kontrak Swakelola nomor ………. <diisi nomor Kontrak
ti-
Swakelola> tanggal ………..... <diisi tanggal Kontrak Swakelola>, setelah dilakukan
u
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum
ep
dalam Kontrak Swakelola maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
-d
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara ini.
an
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya Berita
tus
Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.

pu
Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

/ke
(tanda tangan) (tanda tangan)

/05

NIP. ........................ NIP. ........................
22
/20
Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan cacat mutu yang tidak
yz
secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka dapat ditambahkan catatan kepada
Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum
a.x
penerbitan Berita Acara Serah Terima.

2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak Swakelola dan/atau cacat
an
mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan ditandatangani
uly
setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.

3. Ketua Tim Pengawas dan Ketua Tim Pelaksana menandatangani Berita Acara Serah Terima berdasarkan
am
Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.

. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
6
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
ml
Nomor :
Tanggal :
.ht
PEMERIKSAAN PEKERJAAN ... <diisi nama pekerjaan>
n
ga
No Uraian Jumla Sesuai/ Referens
an
Satuan Volume Catatan
. Pekerjaan h Tidak Sesuai i
mb
1.
e
2.
e ng
3.
g-p
4.
an
bid
Kelengkapan Dokumen Pendukung
No Sesuai/ Catatan Referens
ti-
Dokumen Pendukung
. Tidak Sesuai i
u
1.
2.
-d ep
an
3.
tus
4.
pu
5.
/ke
Realisasi Keuangan
/05
No
Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
22
1.
/20
2.
yz
3.
a.x
4.
dst.
an
5.
(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)
uly
am

ain

.
ww

NIP. ........................ NIP. ........................
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
7
E. Contoh Berita Serah Terima
ml
.ht
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor: _________________________
n
ga
an
1 Nama : ..... <diisi nama PPK>
.
mb
NIP : ..... <diisi NIP>
Jabatan : PPK pada ………… <diisi nama K/L/PD>
e
ng
2 Nama : ..... <diisi nama Tim Pelaksana Swakelola>
e
.
g-p
Jabatan : ……. <diisi Jabatan pada Tim Pelaksana>
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola berdasarkan
an
Surat ……. <diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim Pelaksana
bid
Swakelola>
ti-
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor berita acara>,
u
dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan .......................
ep
<diisi nama paket Swakelola> yang diserahkan oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak
nomor ………. <diisi nomor Kontrak> tanggal ………..... <diisi tanggal Kontrak>.
-d
an
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
tus
mestinya..
pu
Pejabat Pembuat Komitmen Tim Pelaksana Swakelola

/ke
(tanda tangan)
(tanda tangan)
/05
(nama lengkap)
(nama lengkap)
22
NIP. ……………………….
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
8
F. Contoh Laporan Penyerahan Barang/Jasa
ml
.ht
.................., .................... 20.........
n
Nomor :
ga
Sifat : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
an
Lampira : Yth. Anggaran ....
di –
mb
n
Perihal : Laporan Penyerahan ..............................
e
Barang/Jasa
e ng
g-p
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor......... <diisi nomor berita acara serah terima>
tanggal ………, dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan Barang/Jasa.................... <ditulis
an
nama paket pengadaan Swakelola> telah selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola
bid
nomor............. <diisi nomor Kontrak> tanggal............. <diisi tanggal Kontrak>.
ti-
Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta dokumen
u
Pengadaan Barang/Jasa kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
Demikian untuk menjadi periksa.

-d ep
an
tus
pu

/ke
/05
22
(tanda tangan)
/20
yz
a.x
(Nama Lengkap)
an
NIP. ..............................
uly
am
DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN

ain
STRATEGI DAN KEBIJAKAN

LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN
.
ww
BARANG/JASA PEMERINTAH,
://w
ttd
ps
SARAH SADIQA
htt
Paraf I Paraf II
jdih.lkpp.go.id
-5-
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG

ml
KEBIJAKAN LEMBAGA KEBIJAKAN
PENGADAAN BARANG/JASA
t
n.h
PEMERINTAH TENTANG MODEL
DOKUMEN SWAKELOLA
ga
n
ba
em
ng
-pe
ng
ida
ti-b
pu
-de
an
tus
pu
Model Dokumen
/ke
Swakelola Tipe II
5
2/0
02
z/2
.xy
ana
uly
m
na
.ai
ww
//w
ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
Swakelola Tipe II
u ti-
Nomor: […]
ep
-d
Tanggal: […]
an
tus
pu
Untuk Pengadaan
/ke
[……..]
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am

. ain

ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
n.ht
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
dokumen ini sesuai dengan paket pekerjaan swakelola yang
akan dikerjakan.
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe II
ml
.ht
A. Umum
Paket pekerjaan Swakelola ini diikuti oleh instansi pemerintah lain yang bersedia dan memiliki
n
ga
kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan yang akan diswakelolakan.
an
Dokumen Swakelola Tipe II beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses pemilihan
mb
e
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe II
ng
e
g-p
an
bid
ini.
ti-
BAGIAN 2 – Permintaan Kesediaan dan Persiapan Kontrak
u
ep
Bagian ini berisi petunjuk pendukung, bantuan dan informasi tambahan yang Anda butuhkan
dalam mempersiapkan dan menyampaikan kesediaan, portofolio, proposal dan RAB serta
-d
mempersiapkan rancangan Kontrak.
an
tus
→ Baca bagian ini saat Anda menyampaikan kesediaan, menyusun Portofolio,

Proposal dan RAB.
pu
/ke
BAGIAN 3 – Tindak Lanjut Kesepakatan Kerja Sama

Bagian ini berisi tindak lanjut setelah Pelaksana Swakelola ditetapkan, meliputi persiapan
/05
pelaksanaan swakelola dan persiapan penandatanganan Kontrak.

22
→ Baca bagian ini untuk memahami tindak lanjut hasil pemilihan.

/20

yz
a.x
an

uly

am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
bid
ti-
adanya olah pikir
u
K/L/PD : ep
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
-d
an
PA : Pengguna Anggaran
tus

pu
/ke

/05

22
Penandatangan
Kontrak
/20
Perguruan Tinggi : yang selanjutnya disingkat PTN adalah satuan pendidikan

yz
Negeri yang menyelenggarakan Pendidikan Tinggi yang didirikan

dan/atau diselenggarakan oleh Pemerintah.
a.x
Badan Layanan : yang selanjutnya disingkat BLU/BLUD adalah instansi di

an
Umum/Badan Layanan lingkungan Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang

uly
Umum Daerah dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat

berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
am
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan

kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
ain
produktivitas.
.
ww
Pelaksana Swakelola : instansi pemerintah yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai

Pelaksana Swakelola Tipe II melalui kesepakatan kerja sama
pada tahap persiapan Swakelola
://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
.ht
hari kerja
n
ga
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
an
anggaran yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan
Swakelola
mb
Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD lain selaku Pelaksana
e
Swakelola
e ng
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
g-p
anggaran yang bertugas melakukan pengawasan Swakelola
an
Tim Teknis : tim atau perorangan yang dibentuk dari unsur K/L/PD untuk
bid
tahapan swakelola
u ti-
Pekerjaan menyelesaikan seluruh
ep pekerjaan dan
-d diyakini

an

tus
Kesepakatan Kerja : Kesepakatan kerja sama untuk melaksanakan kegiatan

pu
Sama swakelola antara PA/KPA pada K/L/PD penanggung jawab

anggaran dengan pejabat K/L/PD lain.
/ke
Masa Kontrak : jangka waktu berlakunya Kontrak Swakelola ini terhitung

/05
sejak tanggal penandatangan kontrak sampai dengan tanggal

selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan
22
kewajiban Para Pihak

/20

Kerja disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup
yz

a.x
berdasarkan Kontrak.
an

uly
am
D. Dasar Hukum
ain
Dokumen Swakelola Tipe II ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
Daftar isi
ml
.ht
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe II 3
n
A. Umum 3
ga
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe II 3
an
mb
D. Dasar Hukum 5
e
BAGIAN 1 – RINGKASAN PEKERJAAN SWAKELOLA
ng
9
e
10
g-p
an
bid
BAGIAN 2 – PERMINTAAN KESEDIAAN DAN KESEPAKATAN KERJA SAMA
ti-
13
u
Bab 4 – Petunjuk Penyampaian Dokumen ep
-d
15
an
B. Penyampaian Kesediaan 15
tus
C. Kesepakatan Kerja Sama 15

pu
BAGIAN 3 – TINDAK LANJUT KESEPAKATAN KERJA SAMA 16

/ke

/05

22

/20

yz
a.x
an

uly

am

ain

.

ww

://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
Bab 8 – Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) 25
ml
.ht
1. Definisi 25
n
2. Penerapan 27
ga
an
mb
5. Korespondensi 27
e
ng
e
7. Perpajakan 28
g-p
8. Pengalihan 28
an
bid
ti-
u
12. Personel dan/atau Peralatan ep
-d
28
an
14. Waktu Penyelesaian Pekerjaan 29

tus
pu

/ke

/05
22

/20

yz

a.x

an

uly

am

ain

.

ww
25. Pembayaran 34
://w

ps
27. Itikad Baik 35

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
H. Lain-Lain 36
ml
.ht
n
ga
an
mb
5. Korespondensi 37
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
28. Pembayaran
-dep 38
an
BAGIAN 5 – CONTOH DOKUMEN 39

tus

pu

/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
9
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
BAGIAN 1 – uti-
bid
an
PEKERJAAN
RINGKASAN
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
10
ml
.ht
n
ga
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
e
g-p
dilaksanakan>
an
dalam KAK
bid
ti-
4. Lokasi ______
Pekerjaan
u
-dep
an
pekerjaan
tus

pu
● Nama PPK : __________

/ke
● Alamat PPK : __________

● E-mail PPK : ___________
/05

22
Daerah:_______________
/20
yz
a.x
anggaran>
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
11
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
uti-
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
12
ml
.ht
1.1 Personel 1.1.1. Mempunyai Personel tetap dengan keilmuan dan pengalaman
teknis menyediakan atau mengerjakan barang/jasa sejenis
n
ga
yang diswakelolakan yaitu _______ <diisi dengan jenis
pekerjaan yang diswakelolakan, contoh: keahlian dalam dalam
an
penyusunan kajian RIA>.
mb
1.1.2. Personel yang ditugaskan sebagai calon Ketua Tim Pelaksana
e
ng
1.2 Peralatan Mempunyai fasilitas/peralatan untuk melaksanakan pekerjaan yang
e
g-p
diswakelolakan, berupa:
a. ____________
b. ____________
an
dst.
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
13
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
uti-
BAGIAN 2 –
bid
an
KERJA SAMA
g-p
PERMINTAAN e ng
e
KESEPAKATAN
mb
KESEDIAAN DAN an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
14
ml
.ht
Wajib Membaca Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban memeriksa keseluruhan isi
n
Dokumen ini Dokumen Swakelola.
ga
an
mb
e
bahasa asing.
ng
Bahasa Dokumen
Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai terjemahan
e
g-p
maka yang berlaku adalah dokumen penunjang yang berbahasa asing.
an
bid
Produk Dalam
Negeri dan Tenaga personel dan Proposal yang mengutamakan material/bahan produksi
ti-
Kerja Indonesia
u
Larangan Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan
Kepentingan
ep
menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak
terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.
-d
an
Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud yaitu Tim

Pelaksana merangkap sebagai Tim Persiapan atau Tim Pengawas.
tus
Perbuatan yang Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika

pu
Dilarang pengadaan dengan tidak melakukan tindakan antara lain sebagai

berikut:
/ke

/05
apapun, untuk memenuhi keinginan calon Pelaksana Swakelola

22

/20

yz
Sanksi Calon Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan yang
a.x
dilarang dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang tercantum

dalam Kontrak.
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
ml
n .ht
ga
an
PA/KPA melalui PPK meminta kesediaan K/L/PD lain yang dinilai mampu untuk menjadi
calon Pelaksana Swakelola sesuai dengan kebutuhan barang/jasa.
mb
B. Penyampaian Kesediaan
e
ng
Dalam hal K/L/PD lain bersedia untuk menjadi calon Pelaksana Swakelola, K/L/PD lain
e
g-p
mengirimkan surat pernyataan kesediaan calon Pelaksana Swakelola dilampirkan dengan
data personel dan/atau peralatan.
an
bid
C. Kesepakatan Kerja Sama
ti-
PA/KPA atau Pejabat yang didelegasikan melakukan kesepakatan kerja sama dengan
u
pejabat K/L/PD lain sebagai pelaksana Swakelola. Pejabat K/L/PD lain yang dimaksud
ep
memiliki kesetaraan jabatan yang sama dengan PA/KPA atau 1 (satu) tingkat lebih rendah.
-d
Selanjutnya PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan proposal dan RAB.
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
16
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
BAGIAN 3 – uti-
bid
an
KERJA SAMA
g-p
e ng
KESEPAKATAN emb
TINDAK LANJUT
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
17
ml
.ht
n
ga
Tim Pelaksana terdiri dari pegawai pada Pelaksana Swakelola.
an
Pimpinan Pelaksana Swakelola menetapkan Tim Pelaksana dalam bentuk Surat
mb
Keputusan.
e
ng
Bentuk Surat Keputusan penetapan Tim Pelaksana menyesuaikan dengan pedoman tata
naskah dinas yang berlaku pada instansinya sesuai ketentuan peraturan perundang-
e
g-p
undangan.
an
bid
u ti-
-dep
a. latar belakang;
an

tus

pu
f. pelaporan
/ke

/05
1) gaji personel/ahli/teknis, upah petugas lapangan (koordinator lapangan,

petugas lapangan, dan lain-lain), honor narasumber dan honor tim
22
Penyelenggara Pelaksana Swakelola;

/20
2) biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan);

3) biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau
yz
4) biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi,

a.x
laporan.
an
Data/informasi biaya personil dan biaya lainnya yang digunakan dalam penyelenggaraan
uly
Swakelola tipe II dapat menggunakan standar biaya masukan yang dikeluarkan oleh
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan atau
am
instansi pemerintah daerah yang berwenang.

ain
.
ww
Dalam hal satuan kerja, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri mempunyai standar
biaya yang telah ditetapkan sebagai Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) maka
://w
penyusunan RAB berdasarkan tarif yang telah ditetapkan dalam PNBP tersebut.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
ml
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan.
.ht
n
ga
an
1. Rencana Kegiatan
mb
e
ng
e
akan dilaksanakan.
g-p
an
bid
ketentuan:
ti-
u
dan/atau
-dep
an
tus

pu
/ke
Swakelola. PPK pada Perangkat Daerah, dalam melakukan reviu RAB dapat mengacu
kepada standar biaya yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
/05
22
/20

yz
a.x
an

uly

am

ain

.

ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
19
ml
.ht
Persiapan.
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
20
ml
.ht
n
ga
an
dengan Tim Pelaksana dengan ketentuan sebagai berikut:
mb
2. memeriksa kelengkapan dokumen Kontrak;
e
3. merencanakan waktu penandatanganan Kontrak; dan/atau
ng
4. memeriksa hal-hal lain yang telah diklarifikasi dan/atau dikonfirmasi pada saat
e
penyampaian proposal dan RAB.
g-p
an
bid
ti-
Kontrak, maka Pengadaan Barang/Jasa dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dengan
berpedoman pada prinsip dan etika Pengadaan Barang/Jasa.
u
ep
Dalam hal Pelaksana Swakelola berbentuk BLU/BLUD atau PTNBH, maka Pengadaan
-d
Barang/Jasa menggunakan ketentuan BLU/BLUD atau PTNBH.
an
tus
pu
PPK dan Pelaksana Swakelola menandatangani Kontrak setelah memeriksa rancangan

/ke
Kontrak dan membubuhkan paraf pada setiap lembar dokumen Kontrak.

/05

22
oleh Pelaksana Swakelola; dan
/20
2. Kontrak asli kedua untuk ketua Tim Pelaksana dibubuhi meterai pada bagian yang
yz
a.x

an
uly

am

ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
21
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
KONTRAK
ti-
DOKUMEN
BAGIAN 4 – bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
22
ml
.ht
Contoh
POKOK PERJANJIAN
n
ga
an
mb
__________
e
ng
Nomor: __________
e
g-p
Kontrak Swakelola ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di
__________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ <tanggal, bulan dan tahun
an
diisi dengan huruf> antara:
bid
ti-
u
ep
_______________ <pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak>
-d
Nomor _________________ <No. SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak>, selanjutnya
an
disebut “ Pejabat Penandatangan Kontrak”; dan

tus
2. __________ <nama Pelaksana Swakelola>, yang berkedudukan di __________ <alamat>, berdasarkan kartu
pu
identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat Keputusan _______________ <pejabat yang
/ke
menandatangani SK penetapan sebagai ketua tim pelaksana> Nomor _________________ <No. SK

penetapan>, selanjutnya disebut “Pelaksana Swakelola”.
/05
22
MENGINGAT BAHWA:
/20
yz

a.x
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memiliki keahlian
profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai
an
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

uly
am
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
ain

.
ww
://w
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
ps
1. total harga atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar Rp_____________
htt
(_______________ rupiah);
Paraf
jdih.lkpp.go.id
23
ml
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
.ht
n
ga
an
e. KAK;
mb
f. RAB;
g. Proposal; dan
e
ng
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara
e
g-p
an
bid
ti-
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pelaksana
u
Swakelola;
3)
ep
menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal penyerahan pekerjaan
-d
an

tus
pu

/ke
/05
22
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pejabat Penandatangan Kontrak;

/20

5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang
yz
dilakukan Pejabat Penandatangan Kontrak;

a.x
an

uly
kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat
kegiatan Swakelola;
am

. ain
ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
24
Untuk dan atas nama Pejabat Penandatangan Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola
ml
Kontrak __________ <diisi sesuai SK __________ <diisi nama Pelaksana
.ht
Pengangkatan> Swakelola>
n
ga
<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk <tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
an
Pelaksana Swakelola maka rekatkan meterai)> satuan kerja PPK maka rekatkan meterai)>
mb
e
ng
[jabatan] [jabatan]
e
g-p
an
bid
u ti-
-d ep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
25
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
pekerjaan.
-dep
an

tus

pu
K/L/PD.
/ke
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang

/05

22

/20

yz
a.x

an
kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi Perangkat

Daerah.
uly
am

ain

.
ww

://w
1.11 Perguruan Tinggi Negeri yang yang selanjutnya disingkat PTN adalah satuan
pendidikan yang menyelenggarakan Pendidikan Tinggi yang didirikan dan/atau
diselenggarakan oleh Pemerintah.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
26
1.12 Badan Layanan Umum/Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya

disingkat BLU/BLUD adalah instansi di lingkungan Pemerintah
ml
Pusat/Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
.ht
masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya
n
didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
ga
an
1.13 Pelaksana Swakelola adalah instansi pemerintah yang ditetapkan oleh PA/KPA
sebagai Pelaksana Swakelola Tipe II melalui kesepakatan kerja sama pada tahap
mb
persiapan Swakelola.
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
1.18 Tim Persiapan adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
-d
anggaran yang bertugas melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola.
an
1.19 Tim Pelaksana adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD lain selaku
tus
pu
1.20 Tim Pengawas adalah tim yang terdiri dari pegawai K/L/PD penanggung jawab
/ke

/05
22

/20
yz

a.x

an
Swakelola.
uly

am

ain
.

ww

://w
ps
dalam Kontrak.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
27

ml
.ht
n
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan yang diperlukan
ga
untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak.
an
2. Penerapan
emb
ng
e
g-p
3. Bahasa dan Hukum
an
bid
u ti-
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi -dep
an

tus

pu
/ke

/05
Swakelola.
22

/20

yz
a.x
an

uly

am
5. Korespondensi
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
ml
.ht
n
ga
an
7. Perpajakan
mb
e
ng
e
g-p
8. Pengalihan
an
bid
Pelaksana Swakelola dilarang mengalihkan seluruh pekerjaan utama kepada pihak lain.
ti-
u
-d ep
9.1. Pekerjaan mulai dilaksanakan sejak tanggal penandatanganan Kontrak atau pada
an

tus
9.2. Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang ditentukan dalam
pu
SSKK.
/ke

/05
22

/20
yz

a.x

an
uly

am
ain
.
ww

://w

alasan penggantian.
ps
htt

Paraf
jdih.lkpp.go.id
29

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
Swakelola, jumlah tenaga ahli paling banyak 10% (sepuluh persen) dari jumlah
Tim Pelaksana atau sekurang-kurangnya berjumlah 1 (satu) orang.
an
bid
ti-
u
ep
-d
profesional.
an
tus

pu
/ke

/05

22

/20
yz

a.x
an

uly

am
ain
.
ww

://w

ps

pekerjaan.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30
SSKK.
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
Kontrak.
bid
ti-
u
melengkapi kekurangan pekerjaan. -dep
an

tus

pu
/ke

/05
22

/20

yz

a.x
dalam SSKK.
an
uly
17. Adendum Kontrak

am
ain

.
ww

://w

ps

htt
lapangan; dan/atau
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31
ml
17.3 Selain adendum Kontrak yang diatur pada klausul 17.2, adendum Kontrak dapat
.ht
dilakukan untuk hal-hal yang disebabkan masalah administrasi, antara lain
pergantian Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan rekening Pelaksana
n
Swakelola, dan sebagainya.
ga
an
mb
e
ng
e
dalam Kontrak awal.
g-p
an
bid
ti-
u
b. Keadaan Kahar.
-dep
an
tus
Keadaan Kahar.
pu

/ke
/05

22

/20

adendum Kontrak.
yz
a.x
18. Keadaan Kahar

an
uly
am
dipenuhi.
ain

a. Bencana alam;
.
ww

c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
://w
e. Kebakaran;
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
harus diatur dalam adendum Kontrak.
u
ep
-d
an
Kahar:
tus

pu

selambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari sejak menyadari atas kejadian
/ke

/05
kontrak.
22
/20

yz

a.x

an
uly

am
ain

.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
33
ml
.ht
n
ga
an
dalam Kontrak.
mb
e
ng
Kontrak.
e
g-p
20.4 Pemutusan Kontrak Swakelola dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas)
Hari setelah Pejabat Penandatangan Kontrak/Pelaksana Swakelola
menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak Swakelola secara
an
tertulis kepada Pelaksana Swakelola/Pejabat Penandatangan Kontrak.
bid
uti-
-dep
an

tus

diputuskan oleh Instansi yang berwenang.
pu

/ke

dinyatakan benar oleh Instansi yang berwenang;
/05

22

ditetapkan; atau
/20

yz
a.x

an

uly

Kontrak.
am
ain

.
ww

://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
34

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
uti-

-d ep
an
tus

pu
/ke
24. Nilai Kontrak

/05

22
perhitungan akhir.
/20
25. Pembayaran
yz
25.1 Dalam hal Pelaksana Swakelola tidak memiliki tarif Penerimaan Negara Bukan
a.x
Pajak (PNBP) atau tidak memiliki rekening operasional, pembayaran atas

an
Kontrak dapat dilakukan kepada rekening kerja sama yang dibuat sesuai dengan
uly

am

ain
.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
35
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
u ti-
-dep
an
27. Itikad Baik

tus
pu

/ke
Kontrak.
/05

22
masing pihak.
/20
yz

a.x

an

uly

am

ain

.
ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
36
H. Lain-Lain
ml
n.ht
ga
an
emb
e ng
g-p
Intelektual.
an
bid
ti-
u
-dep
pekerjaan.
an
tus

pu
Kontrak.
/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
37
ml
.ht
No.
n
SSUK
ga
an
mb
Nama :____________________
Alamat :____________________
e
ng
Telepon :____________________
Website :____________________
e
g-p
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
an
bid
Nama :____________________
ti-
Alamat :____________________
u
Telepon :____________________
Website
Faksimili
-dep
:____________________
:____________________
an
e-mail :____________________
tus
6. Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak
pu

/ke

/05

22
/20
yz

Pekerjaan
a.x
pelaksanaan pekerjaan>
an

uly

am

ain
.
ww
Diberikan _______________ <diisi dengan rincian sarana dan prasarana atau

Pejabat kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Pelaksana
://w
Penandatangan
Swakelola>
Kontrak
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
38
No.
ml
SSUK
.ht
n
melalui 1. _________
ga
Penyedia
2. _________
an
3. Dst.
mb
Pekerjaan
e
ng
e
g-p
an
Pelaksana
bid
jumlah hari kalender>
Swakelola
ti-
u
28. Pembayaran 25.2
-dep
Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:
an
25.3 Untuk pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan secara tahapan,

tus

pu

/ke
____________.
/05

____________.
22

/20

____________.
yz
dst...
a.x
setelah pengaujuan dari pelaksana swakelola.
an
uly

am
_____________________________
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
39
pu
tus
an
-d
Paraf
CONTOH
ep
uti-
DOKUMEN
BAGIAN 5 –
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
40
ml
.ht
n
ga
- Contoh Format KAK
an
mb
- Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Data Personel dan Peralatan
e
- Contoh Kesepatan Kerja Sama
ng
- Contoh Proposal
e
g-p
- Contoh Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga
an
bid
ti-
u
ep
-d
an

tus
- Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana Peralatan dan Tenaga Kerja (apabila

diperlukan)
pu

/ke
(apabila diperlukan)
/05

22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
1
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
uti-
PERSIAPAN
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n
CONTOH DOKUMEN
.ht
SWAKELOLA TIPE II
ml
jdih.lkpp.go.id
1
ml
.ht
n
ga
an
mb
Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang
e
ng
e
g-p
3. Sasaran/Output
4. Lokasi Pekerjaan
an
bid
5. Sumber Pendanaan
ti-
u
7. Nama dan Organisasi
PA/KPA ep
Nama Pejabat PA/KPA: __________
Satuan Kerja: _________
-d
an
8. Nama dan Organisasi Nama Pejabat Pembuat Komitmen: __________

tus
Komitmen
pu
Ruang Lingkup
/ke
/05

22
diperlukan)
/20

yz

Komitmen
a.x

an

uly
Laporan
am

ain
hari kerja/bulan sejak Kontrak ditandatangani dalam bentuk

.
ww

://w

hari kerja/bulan sejak Kontrak ditandatangani dalam bentuk
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2

ml
.ht
n
*pilih salah satu
ga
an
Hal-Hal Lain
mb
e
eng
g-p
an
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
Nomor : ....................., ...... ………..
an
mb
e
ng
Swakelola Tipe II pada paket Yth. ……….. <diisi nama Jabatan Pimpinan
e
pengadaan ……….. K/L/PD Lain Calon Pelaksana
g-p
Swakelola>
di ………..
an
bid
u ti-
ep
dilaksanakan melalui Swakelola Tipe II, dengan ini kami meminta kesediaan ……… <nama
-d
K/L/PD Lain> sebagai Calon Pelaksana Swakelola tipe II pada paket pengadaan tersebut.
an
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe II meliputi ……… <penjelasan secara
tus
pu
Dokumen Persiapan Swakelola Tipe II dimaksud.

/ke
swakelola agar menyampaikan surat kesediaan calon Pelaksana Swakelola dilampirkan dengan
/05
data personel dan peralatan.

22
/20
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran/ PPK/Pejabat yang diberikan
yz
Kuasa
a.x
(tanda tangan)
an
uly
(nama lengkap)
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
[Kop Instansi K/L/PD Calon Pelaksana Swakelola]
n
ga
Nomor ………… ....................., ...... .............. ........
an
mb
e
ng
sebagai Calon
e
Pelaksana Yth. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
g-p
Swakelola pada Anggaran Pejabat yang diberikan
Pengadaan Kuasa pada …………..
an
bid
<diisi nama paket di………..
pengadaan>
u ti-
ep
-d
an
tus
Surat> bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai Pelaksana Swakelola
Tipe II pada paket pengadaan ……… <nama paket pengadaan swakelola>. Sebagai pemenuhan
pu
persyaratan, berikut ini terlampir kami sampaikan data personel dan peralatan.
/ke
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe II untuk paket
/05

22
/20
Pejabat pada Instansi Pelaksana Swakelola yang

yz
memiliki kesetaraan jabatan dengan PA/KPA/ Pejabat

a.x
yang diberikan Kuasa

an

uly
(tanda tangan)
am
(nama lengkap)
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
.ht
n
ga
an
______ <nama Pimpinan K/L/PD
a. Nama :
mb
Calon Pelaksana Swakelola>
______ <jabatan pada K/L/PD
e
ng
Calon Pelaksana Swakelola >
______ <nama K/L/PD Calon
e
Pelaksana Swakelola >
g-p
______ <alamat K/L/PD Calon
e. Alamat :
an
bid
ti-
u
A. Data Pajak Pelaksana Swakelola
-d ep
1. NPWP: ______________________________
an
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor:_______ Tanggal ______________ atau

tangkapan layer status Konformasi Status Wajib Pajak (KSWP).
tus
pu
B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

/ke
/05

22
/20
Status Pegawai
Jenis Pendidikan
No Nama Jabatan Usia (ASN/Jasa
Kelamin Terakhir
yz
Lainnya)
a.x
1.
an
2.
uly
Dst.
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
C. Data Peralatan
ml
No
.ht
Nama Peralatan Spesifikasi Tahun
1.
n
ga
2.
an
Dst.
mb
e
ng
perundang-undangan.
e
g-p
Pimpinan K/L/PD Calon Pelaksana Swakelola
an
bid
(tanda tangan)
u ti-
(nama lengkap)
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
D. Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Data Personel dan Peralatan
ml
.ht
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN DATA PERSONEL DAN PERALATAN
n
ga
Nama K/L/PD Calon Pelaksana Swakelola : …………………….
an
mb
HASIL
NO UNSUR
e
1. Personel …..
ng
2. Peralatan …..
e
g-p
an
Kesimpulan:
bid
__________________________________
Catatan:
ti-
__________________________________
u
-d ep
……………., ……… 20……
an
Tim Persiapan,
tus
pu

/ke
/05
22
dst.
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
E. Contoh Laporan Usulan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
....................., ...... ..............
n
Nomor :
ga
Perihal : Laporan Penyampaian Kepada
an
Usulan Pelaksana
mb
Swakelola Tipe II Yth. Pengguna Anggaran/
e
……………………….
ng
<diisi nama K/L/PD>
e
g-p
di tempat
an
Berdasarkan Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Nomor …. Tanggal …., serta
pemeriksaan data personel dan peralatan yang telah dilaksanakan tanggal …………. <diisi
bid
tanggal pemeriksaan data personel dan peralatan>, dengan ini kami mengusulkan Calon
ti-
Pelaksana Swakelola di bawah ini untuk ditindaklanjuti dengan kesepakatan kerja sama.
u
Nama K/L/PD Calon
-d ep
: ____________ <diisi nama K/L/PD Calon Pelaksana
an
: ____________
Alamat
tus
Nama Pimpinan K/L/PD : ____________

pu

/ke
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
/05
22
/20

yz
(tanda tangan)
a.x
(nama lengkap)
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
9
F. Contoh Kesepakatan Kerja Sama
ml
[Logo K/L/PD Penanggung Jawab
[Logo Pelaksana Swakelola]
.ht
Anggaran]
n
ga
KESEPAKATAN KERJA SAMA
ANTARA
an
……… <nama K/L/PD Penanggung Jawab Anggaran>
mb
DENGAN
……… < nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>
e
TENTANG
ng
SWAKELOLA TIPE II PADA PAKET PEKERJAAN
……… < nama paket pekerjaan swakelola>
e
g-p
Nomor : ….. < penomoran dari K/L/PD Penanggung Jawab Anggaran>
an
Nomor : ….. < penomoran dari Pelaksana Swakelola>
bid
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal> bertempat di …………. <kota tempat
ti-
penandatanganan kesepakatan kerja sama>, yang bertanda tangan di bawah ini:
u
…… <nama PA/KPA>, …… <jabatan> selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
1.
ep
Anggaran <dipilih yang sesuai>, yang berkedudukan di ……… <alamat K/L/PD
-d
Penanggung Jawab Anggaran>, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
an
dan
tus
…… <nama pimpinan K/L/PD Pelaksana Swakelola>, …… <jabatan>, dalam hal ini

pu
2.
bertindak untuk dan atas nama …… < nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>, yang
/ke
berkedudukan di ……… <alamat K/L/PD Pelaksana Swakelola>, yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA.
/05
Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam
22
Kesepakatan Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK.

/20
PARA PIHAK bersepakat untuk menyusun Kesepakatan Kerja Sama tentang ..….. <judul
yz
Kesepakatan Kerja Sama>, dengan ketentuan sebagai berikut:

a.x
PASAL 1
an
MAKSUD DAN TUJUAN

uly
PASAL 2
am
RUANG LINGKUP
. ain
ww
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) Hak PIHAK KESATU:
://w
a. …..
b. …..
ps
dst.
htt
(2) Hak PIHAK KEDUA:

a. …..
b. …..
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
dst.
ml
(3) Kewajiban PIHAK KESATU:
a. …..
.ht
b. …..
dst.
n
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:
ga
a. …..
an
b. …..
mb
dst.
e
PASAL 4
ng
PEMBIAYAAN
e
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Kesepakatan Kerja Sama ini
g-p
dibebankan kepada anggaran …….
an
PASAL 5
bid
JANGKA WAKTU
(1) Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku selama ….. (…..) bulan/tahun terhitung sejak
ti-
tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK.
u
ep
(2) Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri Kesepakatan Kerja Sama ini
sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka pihak
-d
tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya paling lambat ….
an
(….) bulan sebelum mengakhiri Kesepakatan Kerja Sama ini.

tus
PASAL 6
pu
PENGAKHIRAN KERJA SAMA

Kesepakatan Kerja Sama ini dapat berakhir apabila:
/ke
a. Berakhirnya jangka waktu Kesepakatan Kerja Sama ini sebagaimana dimaksud dalam
Pasal (5) ayat (1) dalam hal tidak adanya kesepakatan untuk perpanjangan jangka waktu
/05
antara PARA PIHAK.

b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
22
c. Terjadi perubahan ketentuan peraturan perundang-undangan atau perubahan kebijakan

/20
pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Kesepakatan Kerja Sama ini.

yz
PASAL 7
a.x
PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur, belum cukup diatur, atau memerlukan perbaikan dalam
an
Kesepakatan Kerja Sama ini akan ditetapkan lebih lanjut dalam Kontrak Swakelola.
uly
am
Kesepakatan Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, yang masing-masing dibubuhi
meterai. Memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
ain
dibubuhi cap instansi masing-masing.

.
ww
Demikian Kesepakatan Kerja Sama ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan
dilaksanakan oleh PARA PIHAK.
://w
ps
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

htt
<tanda tangan dan cap serta dibubuhi meterai> <tanda tangan dan cap serta dibubuhi meterai>
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11
G. Contoh Proposal
ml
.ht
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
n
ga
3. Halaman Depan
an
Nama Paket : …………………………………………………………
mb
Instansi : …………………………………………………………
e
Penanggungjawab .
ng
Anggaran
e
: …………………………………………………………
g-p
Tahun Anggaran
Pelaksanaan .
an
Pekerjaan
bid
Sasaran/Output : …………………………………………………………
.
ti-
Jangka waktu : …………………………………………………………
u
Pelaksanaan .
Pekerjaan
-dep
Rencana Anggaran :
an
tus

pu
Pelaksana Pekerjaan
/ke
Nama Organisasi : …………………………………………………………

.
/05
No. Pengesahan : …………………………………………………………

22
Badan Hukum: .
: …………………………………………………………
/20
Bidang Kegiatan
.
yz
Alamat : …………………………………………………………
a.x
Korespondensi .
…………….,……….. 20….
an
Pimpinan K/L/PD Pelaksana Swakelola

uly
<tulis nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>

am
ain

.
ww
………………
(nama lengkap)
://w
4. Proposal
4.1 Latar Belakang
ps

htt
b. Sasaran/Output
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12

ml
.ht
lain)
n
ga
a. Rencana Kegiatan
an
mb
e
ng
4.6 Pelaporan
e
g-p
5. Penutup
6. Lampiran
an
bid
u ti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
H. Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat]
.ht
Pengadaan ……………………………………………..
n
ga
Pada ……………………………………………..
an
mb
e
(Rp) (Rp)
eng
1 2 3 4 5 (4x5)
g-p
1 Biaya Personel
1. Ketua Tim OB
an
2. Anggota 1 OB
bid
3. Anggota 2 OB
ti-
4. …
u
2 Biaya Kegiatan
a. … ep
-d
b. …
an
c. …
tus
3 Pembuatan Laporan
pu
b. Laporan Akhir OK
/ke
c. …
/05

22

Paket
(ATK)
/20
c. Penyimpanan Data
yz
d. …
a.x
Total Biaya
Pimpinan K/L/PD Pelaksana Swakelola
an
<ditulis nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>

uly
(tanda tangan)
am
(nama lengkap)
<Keterangan :
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14
I. Contoh Berita Acara Hasil Reviu
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal > bertempat di …………. <alamat
e
ng
K/L/PD> dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan RAB
untuk:
e
g-p
Paket Pengadaan :
an
bid
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :
u ti-
ep
-d
an
Penyusun: Ditetapkan Oleh:

tus

pu
/ke
(ttd) (ttd)
/05
Nama Lengkap Nama Lengkap

22
NIP………………… NIP…………………
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
J. Contoh Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI KONTRAK
ga
an
mb
e
ng
K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pelaksana Swakelola> selaku pelaksana
e
Swakelola telah melakukan negosiasi Kontrak Swakelola untuk:
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus
pu

/ke
● ____________________
● ____________________
/05
● ____________________
22

/20
● ____________________
yz
● ____________________
● ____________________
a.x
an
Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Swakelola ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
uly

am
Swakelola
(ttd)
ain
(ttd)
.
ww
Nama Lengkap
://w
NIP…………………
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
16
K. Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal > bertempat di …………. <alamat lengkap
e
K/L/PD>, Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama K/L/PD> dan
ng
perwakilan ……. <nama Pelaksana Swakelola> selaku Pelaksana Swakelola telah
e
melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak Swakelola untuk:
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus

pu
/ke

Swakelola
/05
22
(ttd) (ttd)
/20
yz
a.x

an
NIP………………… NIP…………………
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
1
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
CONTOH
ti-
bid
DOKUMEN
an
DAN SERAH
g-p
e ng
e
TERIMA TIPE I
PELAKSANAAN mb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
1
ml
Kerja
n .ht
ga
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
Pengajuan Kebutuhan
N Tanggal
Item Keterangan
e
o Total Digunakan
g-p
Volume
Biaya
1 Material/Bahan
an
Sarana
bid
ti-
n
u
3 Tenaga Kerja
ep
-d
an
tus

pu
/ke
/05
(ttd) (ttd)
22
/20

yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
n.ht
ga
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
N
Item Total Total
e
o Volume Volume
g-p
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
an
2 Sarana
bid
Prasarana/Peralata
n
ti-
3 Tenaga Kerja
u
Kontrak
-d ep
an
tus

Tim Pengawas,
pu
/ke
(ttd) (ttd)
/05
22

/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
n
ga
an
Nomor :
mb
Pekerjaan
e
ng
e
g-p
pekerjaan>
an
di –
bid
..............................
u ti-
-d ep
an

tus
Ketua Tim Pelaksana

pu
/ke
(ttd)
/05
22
(nama lengkap)
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
Nomor: _________________________
n
ga
an
1 Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pengawas>
mb
.
e
ng
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan ........ <diisi
Surat Keputusan/Penetapan Tim Pengawas Swakelola>
e
g-p
2 Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pelaksana>
an
.
bid
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan ........ <diisi
ti-
Surat Keputusan/Penetapan Tim Pelaksana Swakelola>
u
ep
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor surat>, maka
pekerjaan ....................... <diisi nama paket Swakelola> sesuai Kontrak Swakelola nomor ……….
-d
<diisi nomor Kontrak Swakelola> tanggal ………..... <diisi tanggal Kontrak Swakelola>, setelah
an
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap

tus
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola maka disimpulkan bahwa pekerjaan
telah sesuai dengan Kontrak.
pu
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara
/ke
ini.
/05
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya
Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.
22
/20

yz

a.x

an
NIP. ........................ NIP. ........................

uly
Catatan:
am
ain
.
ww
://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
Nomor :
Tanggal :
.ht
n
ga
an
mb
1.
e
2.
e ng
3.
g-p
4.
an
bid
ti-
Dokumen Pendukung
. Tidak Sesuai i
u
1.
2.
-d ep
an
3.
tus
4.
pu
5.
/ke
Realisasi Keuangan
/05
No
.
22
1.
/20
2.
yz
3.
a.x
4.
dst.
an
5.
uly
am

ain

.
ww

NIP. ........................ NIP. ........................
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
.ht
Nomor: _________________________
n
ga
an
.
mb
e
ng
e
.
g-p
an
bid
Swakelola>
ti-
u
ep
-d
an
tus
mestinya..
pu

/ke
(tanda tangan)
(tanda tangan)
/05
(nama lengkap)
(nama lengkap)
22
NIP. ……………………….
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
.................., .................... 20.........
n
Nomor :
ga
an
di –
mb
n
e
Barang/Jasa
e ng
g-p
an
bid
ti-
u

-d ep
an
tus
pu

/ke
/05
22
(tanda tangan)
/20
yz
a.x
(Nama Lengkap)
an
NIP. ..............................
uly
am
ain

.
ww

://w
ttd
ps
htt
SARAH SADIQA
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG
ml
KEBIJAKAN LEMBAGA
t
n.h
KEBIJAKAN PENGADAAN
BARANG/JASA PEMERINTAH
ga
TENTANG MODEL DOKUMEN
n
SWAKELOLA
ba
em
ng
-pe
ng
ida
ti-b
pu
-de
an
Model Dokumen Swakelola Tipe III

tus
- Melalui Permintaan Kesediaan

pu
/ke
Pelaksana Swakelola
5
2/0
02
z/2
.xy
ana
uly
m
na
.ai
ww
//w
ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
Swakelola Tipe III
u ti-
Melalui Permintaan Kesediaan Pelaksana Swakelola ep
-d
Nomor: […]
an
Tanggal: […]
tus
pu
/ke
Untuk Pengadaan
/05
[……..]
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain

.
ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
akan dikerjakan.
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe III
ml
A. Umum
.ht
Paket pekerjaan Swakelola ini diikuti oleh Organisasi Kemasyarakatan, Perguruan Tinggi
Swasta, atau Organisasi Profesi yang bersedia.
n
ga
Dokumen Swakelola Tipe III beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses pemilihan
an
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe III
mb
e
ng
e
g-p
ini.
an
bid
BAGIAN 2 – Petunjuk Penyampaian Portofolio
Bagian ini berisi petunjuk pendukung, bantuan, dan informasi tambahan yang Anda butuhkan
ti-
dalam mempersiapkan dan menyampaikan portofolio dan proposal.
u
→ Baca bagian ini saat Anda menyusun Portofolio. -dep
BAGIAN 3 – Cara Evaluasi
an
Bagian ini berisi informasi pendukung untuk memahami secara rinci tata cara proses evaluasi
tus
sampai dengan proses penetapan Pelaksana Swakelola.

pu
→ Baca bagian ini untuk memahami cara kami melakukan evaluasi.

/ke
BAGIAN 4 – Tindak Lanjut Penetapan Pelaksana Swakelola

/05
22

/20

yz
a.x

an

uly

am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
n
ga
an
mb
untuk menyelesaikan suatu pekerjaan
e
ng
adanya olah pikir
e
g-p
an
bid
ti-
u
Pejabat
Penandatangan
: PA, KPA, atau PPK
-d ep
Kontrak
an
tus
Organisasi : yang selanjutnya disebut Ormas adalah organisasi yang

Kemasyarakatan didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela
pu
berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan,

kepentingan, kegiatan, dan tujuan untuk berpartisipasi dalam
/ke
pembangunan demi tercapainya tujuan Negara Kesatuan

/05
Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila
Perguruan Tinggi : yang selanjutnya disingkat PTS adalah Perguruan Tinggi

22
Swasta yang didirikan dan/atau diselenggarakan oleh masyarakat

/20
Organisasi Profesi : serikat berbadan hukum, yang terbentuk dari beberapa

yz
individu dengan profesi sama, serta dilengkapi sistem kerja

dan peraturan dalam rangka untuk mengembangkan
a.x
profesionalitas dan mencapai tujuan bersama

an
Pelaksana Swakelola : Ormas/Perguruan Tinggi Swasta/Organisasi Profesi yang

uly
ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe

III pada tahap persiapan Swakelola
am
Kemitraan : Kerja sama antar Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang

ain
masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan

tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis
.
ww
Ketua Kemitraan : Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditunjuk mewakili

Kemitraan.
://w

ps
htt
Nilai Kontrak : total harga yang tercantum dalam Kontrak
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
hari kerja
.ht
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah penanggung jawab anggaran yang
n
ga
bertugas melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola
an
Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari anggota Ormas/Organisasi Profesi atau
Pegawai PTS selaku pelaksana Swakelola
mb
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/
e
ng
bertugas melakukan pengawasan Swakelola
e
g-p
Tim Teknis : tim atau perorangan yang dibentuk dari unsur
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah untuk
an
bid
tahapan swakelola
ti-
u
ep
-d
an
sumber daya yang dimiliki

tus
Kerangka Acuan Kerja : yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan dan lingkup
pu

/ke
berdasarkan Kontrak
/05
LDS : Lembar Data Swakelola

22
/20
D. Dasar Hukum
yz
Dokumen Swakelola Tipe III ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya beserta aturan turunannya
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
Daftar isi
ml
.ht
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe III 2
n
A. Umum 2
ga
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe III 2
an
mb
D. Dasar Hukum 4
e
ng
8
e
9
g-p
an
B. Portofolio 10
bid
C. Tahapan Swakelola 10
Bab 2 – Persyaratan dan Kriteria Evaluasi
ti-
11
u
A. Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola 11
B. Kriteria Evaluasi ep
-d
12
BAGIAN 2 – PETUNJUK PENYAMPAIAN PORTOFOLIO 13
an

tus
Bab 4 – Petunjuk Penyampaian Dokumen 16

pu
/ke
B. Penyampaian Kesediaan dan Portofolio 16

/05
BAGIAN 3 – CARA EVALUASI 17

22
Bab 5 – Tata Cara Evaluasi 18

/20
A. Evaluasi Portofolio 18
B. Penetapan Pelaksana Swakelola 18
yz
BAGIAN 4 – TINDAK LANJUT PENETAPAN PELAKSANA SWAKELOLA

a.x
19
an

uly

am

ain
.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
.ht
n
C. Penandantanganan Kontrak 23
ga
an
mb
e
ng
e
1. Definisi 27
g-p
2. Penerapan 29
an
bid
ti-
5. Korespondensi 30
u
7. Perpajakan ep
-d
30
8. Pengalihan 30
an
9. Pengabaian 30
tus
10. Kemitraan 30
pu
/ke

/05

22

/20

yz

a.x
17. Perpanjangan Waktu 32

an
18. Pemberian Kesempatan 32

uly
am

ain

.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
n
ga
an
29. Pembayaran 38
mb
e
ng
e
31. Itikad Baik 38
g-p
an
H. Lain-Lain 39
bid
ti-
u
35. Penanggungan dan Risiko 39
36. Laporan Hasil Pekerjaan ep
-d
40
an

tus
5. Korespondensi 41
pu

/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an

uly
29. Pembayaran 42
am

ain

.

ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
8
pu
tus
an
-d ep
BAGIAN 1 – uti-
Paraf
bid
an
PEKERJAAN
RINGKASAN
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
9
ml
.ht
n
ga
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
e
g-p
dilaksanakan>
an
dalam KAK
bid
4. Lokasi ______
ti-
Pekerjaan
u
5. Jangka waktu ______ (______) Hari.
penyelesaian ep
<diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan>
-d
pekerjaan
an

tus
● Nama PPK : __________

pu
● Alamat PPK : __________

/ke
● E-mail PPK : ___________

/05

Daerah:_______________
22
/20
7. Sumber dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA/DPA _________
<Satuan Kerja> Tahun Anggaran _______ <diisi sumber dana dan tahun
yz
anggaran yang sesuai dokumen anggaran>

a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
B. Portofolio
ml
8. Surat Berisi pernyataan kesediaan Ormas/PTS/Organisasi Profesi sebagai calon
.ht
Pernyataan Pelaksana Swakelola.
n
Kesediaan
ga
9. Portofolio Portofolio terdiri dari:
an
a. Umum;
mb
b. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian;
c. Data Struktur Organisasi/Pengurus;
e
d. Data Personel;
ng
e. Data Fasilitas/Peralatan;
e
f. Data pekerjaan yang telah dan sedang dilaksanakan.
g-p
an
10. Batas Waktu Portofolio harus disampaikan paling lambat ______<diisi
Penyampaian tanggal/bulan/tahun> melalui _______<diisi langsung/jasa pengiriman/
bid
Portofolio e-mail> kepada PPK sebagaimana butir 6.
ti-
Batas waktu penyampaian Portofolio mengacu kepada jadwal yang
u
tersedia pada Surat Permintaan Kesediaan sebagai calon pelaksana
swakelola. ep
-d
an
tus
pu
C. Tahapan Swakelola
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11
ml
Bab 2 – Persyaratan dan Kriteria Evaluasi
n .ht
A. Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola
ga
an
1.1 Ketentuan Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
mb
Legalitas Badan menjalankan badan hukum.
Hukum
Untuk Ormas/Organisasi Profesi memiliki badan hukum Yayasan atau
e
ng
berbadan hukum perkumpulan yang telah mendapatkan pengesahan
badan hukum dari Kementerian yang menyelenggarakan urusan
e
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia sesuai dengan
g-p
an
atau
bid
Untuk PTS memiliki badan hukum nirlaba lain sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan memiliki ijin dari
ti-
Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
Pendidikan dan Kebudayaan.
u
1.2 KSWP
ep
Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
-d
Konfirmasi Status Wajib Pajak.
an
1.3
tus
Tempat Usaha Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang
benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa.
pu
1.4 AD/ART Memiliki Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART).
/ke
Untuk PTS berupa statuta perguruan tinggi.

/05
1.5 Strutur Mempunyai struktur organisasi atau pengurus.

22
Organisasi
/20
1.6 Personel 1.6.1 Mempunyai Personel tetap dengan keilmuan dan pengalaman
yz
teknis menyediakan atau mengerjakan barang/jasa sejenis yang

a.x
diswakelolakan yaitu _______ <diisi dengan jenis pekerjaan

yang diswakelolakan, contoh: keahlian dalam penyusunan
an
kajian RIA>.
uly
1.6.2 Personel yang ditugaskan sebagai calon Ketua Tim Pelaksana

am
1.7 Peralatan Mempunyai fasilitas/peralatan untuk melaksanakan pekerjaan yang

ain
(apabila diswakelolakan, berupa:

.
diperlukan) 1. ____________
ww
2. ____________
dst.
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12
Ketentuan Kemitraan
ml
.ht
1.8 Penyampaian Untuk peserta yang berbentuk Kemitraan, penyampaian portofolio
Portofolio dilakukan oleh Ketua Kemitraan.
n
ga
1.9
an
Perjanjian Dalam hal calon pelaksana Swakelola akan melakukan kemitraan,
Kemitraan harus mempunyai perjanjian kerja sama kemitraan yang sekurang-
mb
kurangnya memuat antara lain:
a. Para pihak yang mewakili kemitraan tersebut;
e
b. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan;
ng
dan
e
c. Mekanisme penyelesaian perselisihan antara anggota Kemitraan.
g-p
1.10 Pemenuhan Seluruh anggota kemitraan harus memenuhi persyaratan sebagai
an
Persyaratan pelaksana swakelola butir 1.1 sampai dengan 1.5.
bid
Dalam hal persyaratan personel, mempunyai Personel tetap dengan
ti-
keilmuan dan pengalaman teknis menyediakan atau mengerjakan
barang/jasa sejenis sebagaimana dimaksud pada butir 1.6.1 dapat
u
saling melengkapi antar-anggota kemitraan.
-d ep
an
B. Kriteria Evaluasi
tus
<Catatan Penyusunan:
pu
a. Tabel di atas merupakan contoh dan perlu diisi sebelum dipublikasi. PPK dapat
/ke
mengembangkan unsur evaluasi sesuai kebutuhan.

b. Hapus unsur evaluasi yang tidak dibutuhkan.
/05
c. Unsur evaluasi yang dibutuhkan dapat ditambahkan.>

22
No Unsur Evaluasi Kriteria

/20
yz
1. Pengalaman Pelaksana Swakelola Minimal Pengalaman …. Tahun.

a.x
2. Pengalaman Personel tetap sebagai Pelaksana Swakelola Minimal Pengalaman …. Tahun.

an
Dst Dst.
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
13
pu
tus
an
-d ep
uti-
PETUNJUK
BAGIAN 2 –
Paraf
bid
an
g-p
PORTOFOLIO
e ng
PENYAMPAIAN emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
14
ml
.ht
Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Swakelola.
Wajib Membaca Kelalaian Peserta yang menyebabkan Portofolio dan Proposal tidak
n
Dokumen ini memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Swakelola
ga
sepenuhnya merupakan risiko Peserta.
an
Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian
mb
Biaya Penyiapan Portofolio dan proposal.
Portofolio dan
PPK tidak bertanggungjawab dan tidak menanggung kerugian apapun
e
Proposal
ng
yang dialami oleh peserta.
e
Semua Dokumen Portofolio dan Proposal harus menggunakan Bahasa
g-p
Indonesia.
an
Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Portofolio dan
Bahasa Portofolio
Proposal dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
bid
dan Proposal
ti-
dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka
yang berlaku adalah dokumen penunjang yang berbahasa asing.
u
Produk ep
Dalam Peserta berkewajiban untuk menyampaikan Portofolio dan Proposal
-d
Negeri dan Tenaga yang mengutamakan material/bahan produksi dalam negeri dan tenaga
an
Kerja Indonesia kerja Indonesia.

tus

Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak
pu
Kepentingan terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud antara lain meliputi:
/ke
a. Ormas/PTS/Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak

langsung dikendalikan oleh PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim
/05
Pengawas.
b. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus
22
Ormas/PTS/Organisasi Profesi bertindak sebagai PA/KPA/PPK

/20
pada Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penyelenggara

Swakelola.
yz
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Ormas/PTS/

Organisasi Profesi bertindak sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas
a.x
pada paket pengadaan yang sama.

d. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai
an
Aparatur Sipil Negara (ASN) Kementerian/Lembaga/Perangkat

uly
Daerah sebagai anggota Tim Pelaksana kecuali cuti diluar

tanggungan Negara.
am
e. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana

Swakelola dalam hal pengurusnya merupakan PA/KPA/PPK pada
ain
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penanggungjawab

anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun pada saat
.
ww
pelaksanaan.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
Perbuatan yang Peserta berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Dilarang melakukan tindakan antara lain sebagai berikut:
ml
.ht
apapun, untuk memenuhi keinginan Peserta yang bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan;
n
ga
palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan Swakelola;
an
c. melakukan tindakan yang terindikasi persekongkolan untuk
mengatur proses persiapan swakelola; dan/atau
mb
d. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
e
ng
Sanksi Peserta Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan yang dilarang
e
dimaksud dikenakan tindakan sebagai berikut:
g-p
a. digugurkan sebagai Calon Pelaksana Swakelola
b. sanksi pembatalan sebagai Pelaksana Swakelola; dan/atau
an
c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
16
ml
n.ht
ga
an
PPK mengundang Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang dinilai mampu sebagai pelaksana
Swakelola Tipe III sesuai dengan kebutuhan barang/jasa.
mb
B. Penyampaian Kesediaan dan Portofolio
e
ng
Dalam hal Ormas/PTS/Organisasi Profesi bersedia untuk menjadi calon Pelaksana
e
g-p
Swakelola, Ormas/PTS/Organisasi Profesi mengirimkan Surat Pernyataan Kesediaan
calon Pelaksana Swakelola dilampirkan dengan Portofolio.
an
bid
Ormas/PTS/Organisasi Profesi menyampaikan Portofolio yang memuat dokumen yang
dipersyaratkan sesuai waktu dan tempat yang ditetapkan.
uti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
17
pu
tus
an
-d ep
uti-
BAGIAN 3 –
Paraf
bid
an
g-p
e ng
CARA EVALUASI emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
18
Bab 5 – Tata Cara Evaluasi
ml
.ht
A. Evaluasi Portofolio
n
ga
PPK memeriksa Surat Pernyataan Kesediaan calon Pelaksana Swakelola yang dilengkapi
an
dengan Portofolio.
mb
Pemeriksaan Formulir Portofolio meliputi:
1. Umum;
e
2. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian;
ng
3. Data Struktur Organisasi/Pengurus;
e
4. Data Personalia; dan
g-p
5. Data Fasilitas/Peralatan yang dipersyaratkan.
an
Evaluasi unsur dan kriteria dalam Portofolio berdasarkan kriteria penilaian sebagaimana
bid
yang tercantum dalam Bab 2 huruf B.
ti-
B. Penetapan Pelaksana Swakelola
u
-d
untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola.
ep
Atas penilaian portofolio, PPK mengusulkan Calon Pelaksana Swakelola kepada PA/KPA
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
19
pu
tus
an
-d ep
BAGIAN 4 – uti-
Paraf
bid
an
PENETAPAN
PELAKSANA
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
TINDAK LANJUT
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
20
ml
.ht
n
ga
Tim Pelaksana terdiri dari anggota Ormas/PTS/Organisasi Profesi.
an
Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi menetapkan Tim Pelaksana dalam bentuk Surat
mb
Keputusan.
e
ng
Bentuk Surat Keputusan Penetapan Tim Pelaksana menyesuaikan dengan Pedoman Tata
Naskah Dinas Ormas/PTS/Organisasi Profesi Pelaksana Swakelola.
e
g-p
an
bid
PPK penanggung jawab anggaran meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan
Proposal dan RAB.
u ti-
Pimpinan Pelaksana Swakelola menyusun Proposal dan RAB meliputi kegiatan:
-dep
a. latar belakang;
an

tus

pu
f. pelaporan.
/ke
2. RAB terdiri dari:

/05
a. menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:

1) gaji personel/ahli/teknis, upah petugas lapangan (koordinator lapangan,
22
petugas lapangan, dan lain-lain), honor narasumber dan honor tim

/20
Penyelenggara Swakelola;
2) biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan);
yz
3) biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau

a.x
4) biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi,

laporan.
an
b. menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau
uly
biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu Anggaran yang telah ditetapkan
dalam dokumen anggaran;
am
c. menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;

ain
d. menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan

material/bahan yang dilaksanakan dengan pengadaan melalui penyedia; dan/atau
.
ww
e. menyusun daftar kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang

dilaksanakan dengan kontrak terpisah.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
21
ml
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan.
.ht
n
ga
an
1. Rencana Kegiatan
mb
e
ng
e
akan dilaksanakan.
g-p
an
bid
ketentuan:
ti-
u
dan/atau
-dep
an
tus

pu
/ke
Swakelola.
/05

22
/20
yz

a.x
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola tipe III terdapat kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa
an
melalui Penyedia, maka kebutuhan pengadaan barang/jasa dapat:

uly

am

ain

.
ww

://w
ps
Persiapan.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
22
ml
.ht
n
ga
an
Kontrak dapat menggunakan kontrak tahun jamak.
mb
Dalam hal Kontrak menggunakan kontrak tahun jamak, maka harus memenuhi ketentuan
e
ng
dalam peraturan perundang-undangan.
e
g-p
an
bid
u ti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
23
ml
n.ht
ga
dengan Pimpinan Pelaksana Swakelola dengan ketentuan sebagai berikut:
an
mb
e
ng
penyampaian proposal dan RAB.
e
g-p
an
bid
ti-
u
C. Penandantanganan Kontrak
-dep
an
PPK dan Pimpinan Pelaksana Swakelola menandatangani Kontrak setelah memeriksa

tus
rancangan Kontrak dan membubuhkan paraf pada setiap lembar dokumen Kontrak.
Pimpinan Pelaksana Swakelola dapat memberikan mandat kepada pengurus organisasi
pu
untuk menandatangani Kontrak dan bertindak selaku penerima kuasa.

/ke
Pengurus organisasi adalah personel yang memegang jabatan dalam struktur organisasi
berdasarkan akta pendirian atau perubahannya.
/05

22
oleh Pimpinan Pelaksana Swakelola; dan

/20
2. Kontrak asli kedua untuk Pimpinan Pelaksana Swakelola dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK.
yz

a.x
an

uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
24
pu
tus
an
-d ep
u
KONTRAK
ti-
DOKUMEN
BAGIAN 5 –
Paraf
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
25
ml
.ht
n
ga
an
__________
mb
Nomor: __________
e
ng
__________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ <tanggal, bulan dan
e
g-p
an
bid
selanjutnya disebut “ Pejabat Penandatangan Kontrak”; dan
2. __________ <nama Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi atau yang diberi kuasa>, yang berkedudukan
ti-
di __________ <alamat>, berdasarkan kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat
u
Keputusan _______________ <Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang menandatangani SK
disebut “Pelaksana Swakelola”.

-d ep
penetapan sebagai ketua tim pelaksana> Nomor _________________ <No. SK penetapan>, selanjutnya
an
MENGINGAT BAHWA:
tus
pu
profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai
/ke
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

/05

22

/20

yz
a.x
MAKA OLEH KARENA ITU, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat
an
dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

uly
(_______________ rupiah);
am

ain
a. adendum Kontrak (apabila ada);

b. pokok perjanjian;
.

ww

e. KAK;
://w
f. RAB;
g. Portofolio;
h. Proposal; dan
ps
i. dokumen lain yang terkait.

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
26
ml
.ht
n
ga
an
Swakelola;
mb
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal penyerahan pekerjaan
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
5)
ep
memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang
-d
an
ditetapkan dalam Kontrak;

tus
kegiatan Pelaksana Swakelola; dan
pu
8) menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest).

/ke

/05
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk
22

/20
Kontrak __________ <diisi sesuai SK __________ <diisi nama Pimpinan
yz
Pengangkatan> Ormas/PTS/Organisasi Profesi atau yang diberi

a.x
kuasa>
an
<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk

Pelaksana Swakelola maka rekatkan meterai)> <tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
uly
satuan kerja PPK maka rekatkan meterai)>

am
[nama lengkap]
[jabatan] [nama lengkap]
ain
[jabatan]
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
27
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
pekerjaan.
ti-
u
1.4
-dep
Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah pejabat pemegang
kewenangan penggunaan anggaran Kementerian Negara/Lembaga/Perangkat
an
Daerah.
tus

pu

/ke

pada Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.
/05

22
/20
Daerah.
yz
a.x

an

uly

am
1.9 Organisasi Kemasyarakatan yang selanjutnya disebut Ormas adalah

organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela
ain
berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan,

dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan demi tercapainya tujuan
.
ww
Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila

://w
1.10 Perguruan Tinggi Swasta yang selanjutnya disingkat PTS adalah Perguruan
Tinggi yang didirikan dan/atau diselenggarakan oleh masyarakat
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
1.11 Organisasi Profesi adalah serikat berbadan hukum, yang terbentuk dari
beberapa individu dengan profesi sama, serta dilengkapi sistem kerja dan
ml
peraturan dalam rangka untuk mengembangkan profesionalitas dan mencapai
.ht
tujuan bersama.
n
1.12 Pelaksana Swakelola adalah Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditetapkan
ga
oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada tahap persiapan
an
Swakelola.
mb
e
ng
1.14 Kemitraan adalah Kerja sama antar Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang
e
masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
g-p
jelas berdasarkan perjanjian tertulis.
an
1.15 Ketua Kemitraan adalah Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditunjuk
bid
mewakili Kemitraan.
ti-
u
Kontrak dengan Pelaksana Swakelola. -dep
an
tus
1.19 Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari pegawai

pu
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penanggung jawab anggaran yang

/ke
bertugas melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola.

/05
1.20 Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari anggota Ormas/PTS/Organisasi
Profesi pelaksana Swakelola.
22
1.21 Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari pegawai

/20

bertugas melakukan pengawasan Swakelola.
yz
a.x
an

uly
am

ain

.
Swakelola.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
29
ml
.ht
n
ga
dalam Kontrak.
an
mb
e
ng
e
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan dan lingkup pekerjaan yang
g-p
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak.
an
2. Penerapan
bid
ti-
u
3. Bahasa dan Hukum

-dep
an
tus

pu
/ke

/05

22

/20
untuk memenuhi keinginan Peserta yang bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan;
yz

a.x

Swakelola.
an
uly

am
ain

.
4.4 Pejabat Penandatangan Kontrak yang terlibat dalam korupsi, kolusi, dan/atau
ww
nepotisme dan penipuan dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30
5. Korespondensi
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
7. Perpajakan
an
bid
ti-
u
8. Pengalihan
-d ep
an

tus
9. Pengabaian
pu
/ke
Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran ketentuan tertentu
Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian tersebut tidak menjadi pengabaian yang
/05
terus-menerus selama Masa Kontrak atau seketika menjadi pengabaian terhadap

pelanggaran ketentuan yang lain. Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat
22
dibuktikan secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak atau Wakil Sah Pihak
yang melakukan pengabaian.
/20
10. Kemitraan
yz
a.x
Kemitraan diwakili oleh Ketua Kemitraan yang ditunjuk dalam Surat Perjanjian
Kemitraan untuk bertindak dan atas nama Kemitraan dalam pelaksanaan hak dan
an
kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak.

uly
am

ain
.
11.1 Pekerjaan mulai dilaksanakan sejak tanggal penandatanganan Kontrak atau pada
ww

://w
SSKK.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
tercantum dalam Portofolio dan Proposal.
an
bid
ti-
u
alasan penggantian.
-dep
an

tus

pu

/ke

/05

22

/20
yz
a.x

an
uly

am

ain

.
ww
://w
profesional.
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
17. Perpanjangan Waktu
u
-dep
17.1 Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan dapat diberikan jika dapat
dibuktikan berdasarkan data penunjang yang dibutuhkan penambahan waktu
an
penyelesaian pekerjaan.
tus
17.2 Pejabat Penandatangan Kontrak menetapkan ada atau tidaknya perpanjangan

waktu dan untuk berapa lama, paling lambat dalam jangka waktu sebagaimana
pu
diatur dalam SSKK setelah Pelaksana Swakelola meminta perpanjangan.

/ke
17.3 Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui

/05
adendum/perubahan Kontrak.
22
18. Pemberian Kesempatan

/20
18.1 Dalam hal Pelaksana Swakelola gagal menyelesaikan pekerjaan sampai masa
pelaksanaan Kontrak berakhir, namun Pejabat Penandatangan Kontrak menilai
yz
bahwa Pelaksana Swakelola mampu menyelesaikan pekerjaan, Pejabat

a.x
Penandatangan Kontrak dapat memberikan kesempatan kepada Pelaksana

Swakelola untuk menyelesaikan pekerjaan.
an
uly
18.2 Pemberian kesempatan kepada Pelaksana Swakelola untuk menyelesaikan

pekerjaan sebagaimana dimaksud pada klausul 18.1, dimuat dalam
am
adendum/perubahan kontrak yang didalamnya mengatur waktu penyelesaian

pekerjaan.
ain
18.3 Jangka waktu pemberian kesempatan kepada Ormas untuk menyelesaikan

.
pekerjaan diatur dalam SSKK.

ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
33
ml
n.ht
ga
pekerjaan.
an
mb
SSKK.
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
-dep
an
Kontrak.
tus
pu
/ke

/05
22
pelaksanaan serah terima pekerjaan Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk

/20

yz
a.x

an
uly

am

ain

.
dalam SSKK.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
34
ml
21. Adendum Kontrak
n.ht
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
lapangan; dan/atau
an
bid
ti-
u
-dep
an

tus

negosiasi teknis dan biaya dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum
pu
dalam Kontrak awal.

/ke
/05

22
/20

yz
b. Keadaan Kahar.
a.x
an

Keadaan Kahar.
uly

am
ain

.
ww

://w

adendum Kontrak.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
35
22. Keadaan Kahar
ml
.ht
n
ga
dipenuhi.
an
mb
a. Bencana alam;
e
c. Bencana sosial;
ng
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an
tus
pu

/ke

/05

22

/20

yz
harus diatur dalam adendum/perubahan Kontrak.

a.x
an
uly
Kahar:
am

ain

.
ww

kontrak.
://w
ps
htt

Paraf
jdih.lkpp.go.id
36

ml
.ht
n
ga
an
e mb
eng
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
dalam Kontrak.
an
tus

Kontrak.
pu
/ke

hari setelah Pejabat Penandatangan Kontrak / Pelaksana Swakelola
/05

tertulis kepada Ormas Pelaksana Swakelola/Pejabat Penandatangan Kontrak.
22
/20

yz
a.x

an

uly

am

ain

.
ww

ditetapkan; atau
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
37

ml
.ht
n
Kontrak.
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
-dep
an

tus

pu

/ke

/05

22
/20

yz
a.x

an
uly

am
ain
28. Nilai Kontrak

.
ww

://w
perhitungan akhir.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
38
29. Pembayaran
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
-dep
an

tus

pu

/ke

/05
22
/20
yz
31. Itikad Baik

a.x

an
Kontrak.
uly

am

masing pihak.
ain
.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
39

ml
.ht
n
ga
an
H. Lain-Lain
e mb
eng
g-p
an
bid
uti-
ep
-d
Intelektual.
an
tus
35. Penanggungan dan Risiko

pu
35.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan

menanggung tanpa batas Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya
/ke
terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,

/05
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak beserta
22
instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan

kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Penandatangan Kontrak) sehubungan
/20
dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal Kontrak
sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah terima:
yz
a. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Pelaksana Swakelola

a.x
dan Personel;
b. cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
an
c. kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau
kematian pihak lain.
uly
35.2 Terhitung sejak tanggal Kontrak sampai dengan tanggal penandatanganan berita
am
acara serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan,
bahan dan perlengkapan merupakan risiko Pelaksana Swakelola, kecuali
ain
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian

.
ww
35.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh Pelaksana Swakelola tidak

://w
membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat ini.

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
40
35.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan atau bahan yang menyatu
dengan hasil pekerjaan sejak tanggal Kontrak harus diperbaiki, diganti, dan/atau
ml
dilengkapi oleh Pelaksana Swakelola atas tanggungannya sendiri jika
.ht
kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian
n
ga
an
mb
e
ng
mengenai seluruh aktivitas pekerjaan.
e
g-p
an
Kontrak.
bid
u ti-
ep
-d
an

tus

pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
41
ml
.ht
No.
n
SSUK
ga
an
mb
Nama :____________________
Alamat :____________________
e
ng
Telepon :____________________
Website :____________________
e
g-p
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
an
bid
Nama :____________________
ti-
Alamat :____________________
u
Telepon :____________________
Website
Faksimili
-dep
:____________________
:____________________
an
e-mail :____________________
tus

pu
Pihak
/ke

/05

22

/20
yz
a.x

an
uly

am

ain

.
ww
://w
Diberikan _______________ <diisi dengan rincian sarana dan prasarana
Pejabat
ps
atau kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Pelaksana

Penandatangan
htt
Swakelola>
Kontrak
Paraf
jdih.lkpp.go.id
42
No.
ml
SSUK
.ht
n
melalui 1. _________
ga
Penyedia
2. _________
an
3. Dst.
mb
17. Perpanjangan 17.2 Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan pertimbangan Tim
e
Waktu Pengawas menetapkan ada tidaknya perpanjangan waktu dan untuk
ng
berapa lama, paling lambat ___________ <diisi jumlah hari kerja>
e
setelah Pelaksana Swakelola meminta perpanjangan.
g-p
an
18. Pemberian 18.3 Pemberian kesempatan kepada Pelaksana Swakelola untuk
Kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan __________ <diisi
bid
dengan jumlah hari kalender> sejak berakhirnya jangka waktu
ti-
pelaksanaan pekerjaan.
u
19. Serah Terima
Pekerjaan
19.2
ep
Serah terima dilakukan pada: __________
-d
an

Tambahan
tus
Swakelola: ____________________________________
pu
/ke

/05
Swakelola
22

/20

yz

a.x

an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
43
No.
ml
SSUK
.ht
n
ga
an
____________.
mb
e
ng
____________.
e
g-p
an
____________.
bid
dst...
ti-
u
37. Kepemilikan 37.3 ep
Pelaksana Swakelola diperbolehkan menggunakan salinan
-d
an
_____________________________
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
44
pu
tus
an
-d
CONTOH
ep
uti-
DOKUMEN
BAGIAN 6 –
Paraf
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
45
ml
.ht
- Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK)
n
ga
- Contoh Surat Pernyataan Minat
an
- Contoh Portofolio
- Contoh Formulir Pengalaman Detil Personel
mb
- Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan
- Contoh Kertas Kerja Evaluasi Portofolio
e
ng
- Contoh Proposal
e
- Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Ormas/PTS/Asosiasi Profesi
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
- Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana.Peralatan dan Tenaga Kerja
an

tus

pu

/ke

/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
bid
u ti-
CONTOH DOKUMEN ep
-d
PERSIAPAN SWAKELOLA
an
tus
TIPE III – PERMINTAAN

pu
/ke
KESEDIAAN
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
.ht
n
ga
an
mb
Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang
e
ng
e
g-p
3. Sasaran/Output
4. Lokasi Pekerjaan
an
bid
5. Sumber Pendanaan
ti-
u
PA/KPA ep
-d
an

tus
Komitmen
pu
Ruang Lingkup
/ke
/05

22
diperlukan)
/20

yz

Komitmen
a.x

an

uly
Laporan
am

ain

.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3

ml
.ht
n
*pilih salah satu
ga
an
Hal-Hal Lain
mb
e
eng
g-p
an
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
Nomor : ....................., ...... ………..
an
mb
e
ng
Swakelola Tipe III pada paket Yth. Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi
e
pengadaan ……….. Profesi ……….. <diisi nama
g-p
Ormas/PTS/Organisasi Profesi>
di ………..
an
bid
u ti-
ep
dilaksanakan melalui Swakelola Tipe III, dengan ini kami meminta kesediaan
-d
Ormas/PTS/Organisasi Profesi ……… <nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi> sebagai Calon
an
Pelaksana Swakelola tipe III pada paket pengadaan tersebut.

Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe III meliputi ……… <penjelasan secara
tus
pu
/ke
Dokumen Persiapan Swakelola Tipe III dimaksud.

/05
swakelola agar menyampaikan Surat Pernyataan Minat dan Portofolio.

22
/20

yz
(tanda tangan)
a.x
(nama lengkap)
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
C. Contoh Surat Pernyataan Minat
ml
.ht
[Kop Surat Organisasi Kemasyarakatan]
n
ga
Nomor ………… ....................., ...... .............. ........
an
mb
e
Perihal : Pernyataan Kepada
ng
Minat sebagai
e
Pelaksana Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
g-p
Swakelola pada …………..
Pengadaan <diisi nama K/L/PD>
an
………… di………..
bid
<diisi nama paket
pengadaan>
u ti-
-dep
an
tus
Surat> bersama ini disampaikan bahwa ……… <nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi>

menyampaikan minat sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada paket pengadaan ……… <nama
pu
paket pengadaan swakelola>. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut ini kami lampirkan Portofolio
/ke
dan dokumen-dokumen persyaratan pelaksana Swakelola Tipe III.

/05
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe III untuk paket
22
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

/20
Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi

yz
_________ <ditulis nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi>

a.x
an
(tanda tangan)
uly
(nama lengkap)
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
D. Contoh Portofolio
ml
.ht
FORMULIR PORTOFOLIO
n
ga
an
______ <nama Pimpinan Ormas/
a. Nama :
mb
PTS/Organisasi Profesi>
______ <nomor identitas Pimpinan
b. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) :
e
ng
______ <jabatan dalam
c. Jabatan dalam Organisasi :
e
g-p
______ <nama Ormas/PTS/
Organisasi Profesi>
an
______ <alamat sesuai KTP/SIM/
e. Alamat :
bid
Paspor>
ti-
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Secara hukum bertindak untuk dan atas nama _________ <diisi nama
u
Ormas/PTS/Organisasi Profesi> berdasarkan ____________ <akta pendirian/anggaran
ep
dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/ anggaran
-d
dasar/surat kuasa>;
an
2. Saya bukan sebagai pegawai pada Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
tus
4. Organisasi yang saya wakili tidak terlibat pertentangan kepentingan sebagai berikut:
a. Ormas/PTS/Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak langsung
pu
dikendalikan oleh PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Paket Swakelola

/ke
tipe III ini;

b. Badan Pengawas, Badan Pembina, dan/atau Pengurus Ormas/PTS/Organisasi Profesi
/05
bertindak sebagai PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penyelenggara Paket Swakelola tipe III ini.
22
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Ormas/PTS/ Organisasi Profesi

bertindak sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas pada paket pengadaan yang sama.
/20
d. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai Aparatur Sipil Negara

(ASN) Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah sebagai anggota tim pelaksana
yz
kecuali cuti diluar tanggungan Negara.

a.x
e. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana Swakelola dalam hal

anggotanya merupakan PA/KPA/PPK pada Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
an
penanggungjawab anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun pada saat
uly
pelaksanaan
5. Data-data yang dicantumkan dalam portofolio ini adalah benar dan dapat
am
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
A. Umum
1. Nama Organisasi:
ml
______________________________________________________
.ht
2. Tahun Pendirian: _________________
n
3. Visi Misi Organisasi:
ga
_________________________________________________
an
4. Uraian Singkat Bidang Kegiatan Organisasi:
_________________________________________________
mb
B. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian
e
ng
1. Akta Pendirian Organisasi Kemasyarakatan
(a) Nomor Akta: __________________________________
e
g-p
(b) Tanggal:______________________________________
(c) Nomor pengesahan badan hukum: _________________
an
2. Nama Pimpinan Organisasi:
______________________________
bid
3. Ketua Tim Pelaksana:
______________________________
ti-
4. Jabatan Ketua Tim Pelaksana dalam Organisasi:
u
______________________________
(bukti terlampir)
-dep
5. Alamat Korespondensi: _____________________, status: milik sendiri/sewa*
Telepon:__________________ Fax:__________________
an
Email:__________________
tus
C. Data Pajak Pelaksana Swakelola

pu
1. NPWP: ______________________________
/ke
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor:_______ Tanggal ________ atau

tangkapan layar Status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
/05
D. Pengurus Ormas
22
Jabatan pada Ormas

Nama No KTP
/20
1.
yz
2.
a.x
Dst.
an
E. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

uly
am

Status Pegawai
Pekerjaan/ Posisi pada
ain
Jenis Pendidikan (diisi

Nama Usia Kegiatan Kegiatan
Kelamin Terakhir tetap/tidak
Sebelumnya Sebelumnya
.
tetap)
ww
1.
2.
://w
Dst.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
F. Data Pengalaman (3 tahun terakhir)

1. Data Pekerjaan yang telah Dilaksanakan
ml
Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
.ht
1.
n
2.
ga
Dst.
an
2. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
mb
e
1.
ng
2.
e
Dst.
g-p
*dijelaskan dalam Formulir Pengalaman Detail (terlampir)
an
Demikian portofolio ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
bid
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ditemukan
adanya pemalsuan, maka saya dan Organisasi yang saya wakili dapat dikenakan sanksi sesuai
ti-
dengan peraturan perundang-undangan.
u
-dep <tempat, tanggal, bulan, tahun>
__________________ <nama Ormas/
an
tus
(tanda tangan)
pu
/ke
/05
<Nama Lengkap Wakil Sah

Organisasi>
22
<Jabatan dalam Organisasi>

/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
9
E. Contoh Formulir Pengalaman Detil Personel
ml
.ht
Nama Personel : ………… <diisi nama Personel>
…………
n
Nama Pekerjaan : <diisi nama Pekerjaan>
ga
an
Pengalaman Sejenis
mb
Nomor Kontrak Sejenis Informasi
Nomor Kontrak ____ <diisi nama kontrak dan nomor referensi, jika ada>
e
ng
Tanggal Kontrak ____ <diisi tanggal, bulan, tahun>
e
g-p
Tanggal Selesai ____ <diisi tanggal, bulan, tahun>
Surat Keterangan Pemberi ____ <diisi nomor dan tanggal surat dan dilampirkan, jika
an
Pekerjaan ada>
bid
Total Nilai Kontrak ____ <diisi total nilai kontrak dan mata uang>
ti-
Uraian Pekerjaan ____ <deskripsikan partisipasi pekerjaan yang dilakukan>
u
Nama Pemberi Pekerjaan ____ <masukan nama lengkap>
Alamat
-dep
____ <masukan alamat surat>
an
Telepon Pemberi Pekerjaan

____ <masukkan nomor telepon pemberi pekerjaan>
tus
Email ____ <masukkan alamat email, jika tersedia>

pu
Deskripsi kesamaan sesuai dengan

/ke
1. Metodologi ____ <masukkan aspek spesifik dari metodologi pelaksanaan

/05
pelaksanaan kegiatan/teknologi yang terlibat dalam kontrak>

kegiatan/teknologi
22
2. Karakteristik lain ____ <masukan karakteristik lain seperti yang dijelaskan pada
/20
KAK>
Bersama ini terlampir:
yz
a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari Kontrak
a.x
yang disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam KAK; dan
b. Sertifikat/ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di
an
atas telah berhasil diselesaikan.

uly
c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah
berhasil diselesaikan.
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
F. Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan
ml
.ht
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN
n
: …………………….
ga
Nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi
Paket Pengadaan Swakelola : …………………….
an
mb
Tidak
No Dokumen Ada Keterangan
Ada
e
KTP/SIM/Paspor Pimpinan
1
ng
Ormas
e
2 Bukti Penguasaan Kantor
g-p
3 Akta Pendirian Organisasi
an
bid
Bukti Pengesahan Badan
4 Hukum dari Kementerian
ti-
Hukum dan HAM
u
Izin Dari Menteri yang
5 Membidangi Pendidikan dan
Kebudayaan (Untuk PTS)
-d ep
an
6 AD/ART
tus
7 NPWP
pu
Surat Keterangan Status Wajib

/ke
Pajak atau tangkapan layar

8
Status Konfirmasi Status
/05
Wajib Pajak (KSWP)

22
9 Struktur Organisasi/Pengurus
/20
yz
Kesimpulan: Memenuhi/Tidak Memenuhi

a.x
an
…………, ……….. 20….

uly
Tim Persiapan,
am
ain

.
ww
dst.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11
G. Contoh Kertas Kerja Evaluasi Portofolio
ml
.ht
KERTAS KERJA EVALUASI PORTOFOLIO
n
ga
Nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi : …………………….
an
mb
HASIL
NO UNSUR EVALUASI
e
Pengalaman Pelaksana …..
ng
1.
Swakelola
…..
e
Pengalaman Personel tetap
2.
g-p
sebagai Pelaksana Swakelola
……
Dst. Dst.
an
bid
● Tabel di atas merupakan contoh dan perlu diisi sebelum dipublikasi.
ti-
● unsur evaluasi disesuaikan dengan kriteria evaluasi sebagaimana pada Bab 2 huruf B.>
u
-dep
Kesimpulan:
__________________________________
an
Catatan:
tus
__________________________________
pu
/ke
……………., ……… 20……

/05
Tim Persiapan,
22
/20

yz
a.x
dst.
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12
H. Contoh Laporan Usulan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
....................., ...... ..............
n
Nomor :
ga
Perihal : Laporan Usulan Pelaksana Kepada
an
Swakelola Tipe III
mb
Yth. Pengguna Anggaran/
e
……………………….
ng
<diisi nama Kementerian/
e
g-p
Lembaga/Pemerintah Daerah
di tempat
an
Berdasarkan evaluasi Portofolio yang telah dilaksanakan tanggal …………. <diisi tanggal
bid
ditandatangani Lembar Kerja Evaluasi Portofolio>, dengan ini disampaikan bahwa Persiapan
ti-
Swakelola Tipe III untuk Pengadaan Barang/Jasa.................... <ditulis nama paket pengadaan
u
swakelola> telah selesai dilaksanakan.
-d ep
Atas hasil evaluasi tersebut, diperoleh Calon Pelaksana Swakelola sebagai berikut:
an
Nama Ormas/PTS/ ____________ <diisi nama Ormas/PTS/Organisasi

:
Organisasi Profesi Profesi Calon Pelaksana Swakelola>
tus
____________
Alamat :
pu
/ke
Nama Pimpinan Ormas/ ____________

:
PTS/Organisasi Profesi
/05
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna
22
Anggaran untuk menetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan ditindaklanjuti dengan

/20
pengajuan Proposal dan RAB oleh Pelaksana Swakelola.

yz
a.x

an
uly
(tanda tangan)
am
(nama lengkap)
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
I. Contoh Proposal
ml
.ht
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
n
ga
3. Halaman Depan
an
Nama Paket : …………………………………………………………
mb
Instansi : …………………………………………………………
e
Penanggungjawab .
ng
Anggaran
e
: …………………………………………………………
g-p
Tahun Anggaran
Pelaksanaan .
an
Pekerjaan
bid
Sasaran/Output : …………………………………………………………
.
ti-
Jangka waktu : …………………………………………………………
u
Pelaksanaan .
Pekerjaan
-dep
Rencana Anggaran :
an
tus

pu
Pelaksana Pekerjaan
/ke
Nama Organisasi : …………………………………………………………

.
/05
No. Pengesahan : …………………………………………………………

22
Badan Hukum: .
: …………………………………………………………
/20
Bidang Kegiatan
.
yz
Alamat : …………………………………………………………
a.x
Korespondensi .
…………….,……….. 20….
an

uly
(tulis nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi)

am
ain

.
ww
(nama lengkap)
://w
4. Proposal
4.1 Latar Belakang
ps

htt
b. Sasaran/Output
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14

ml
.ht
lain)
n
ga
a. Rencana Kegiatan
an
mb
e
ng
4.6 Pelaporan
e
g-p
5. Penutup
6. Lampiran
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
J. Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Ormas/PTS/Asosiasi
ml
Profesi
.ht
[Kop Surat]
n
ga
Pengadaan ……………………………………………..
an
Pada ……………………………………………..
mb
e
ng
(Rp) (Rp)
e
g-p
1 2 3 4 5 (4x5)
an
1 Biaya Personel
1. Ketua Tim OB
bid
2. Anggota 1 OB
ti-
3. Anggota 2 OB
u
4. …
2 Biaya Kegiatan
-dep
a. …
an
b. …
tus
c. …
3 Pembuatan Laporan
pu
/ke
b. Laporan Akhir OK
c. …
/05
22

/20

Paket
(ATK)
yz
c. Penyimpanan Data
a.x
d. …
Total Biaya
an

uly
(ditulis nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi)

(tanda tangan)
am
ain
(nama lengkap)
<Keterangan :
.
ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
16
K. Contoh Berita Acara Hasil Reviu
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal > bertempat di …………. <alamat
lengkap K/L/PD>, kami selaku selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada …………….
e
ng
<nama K/L/PD> dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan
RAB untuk:
e
g-p
Paket Pengadaan :
an
bid
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :
u ti-
ep
-d
an
Penyusun: Ditetapkan oleh :

tus

pu
(ttd) (ttd)
/ke
/05

22
NIP………………… NIP…………………
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
17
L. Contoh Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
e
lengkap K/L/PD>, kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
ng
e
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus

pu
● _________________
● _________________
/ke
● _________________
/05

22
● ____________________
● __________________
/20
● __________________
yz
a.x
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
an

uly
Pimpinan Pelaksana
am
Swakelola
ain
(ttd)
.
(ttd)
ww

://w
NIP…………………
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
M. Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <alamat lengkap
e
K/L/PD>, kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama K/L/PD> dan
ng
e
melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak untuk:
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus
pu

/ke
/05

Swakelola
22
/20
(ttd)
yz
(ttd)
a.x
an

uly
NIP…………………
am
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
1
pu
tus
an
-d ep
u
CONTOH
ti-
bid
DOKUMEN
an
DAN SERAH
g-p
e ng
e
Paraf
PELAKSANAAN mb
an
TERIMA TIPE III

ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
2
ml
Kerja
.ht
n
ga
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
Pengajuan Kebutuhan
N Tanggal
Item Keterangan
e
o Total Digunakan
g-p
Volume
Biaya
1 Material/Bahan
an
Sarana
bid
ti-
n
u
3 Tenaga Kerja
ep
-d
an
tus

pu
/ke
/05
(ttd) (ttd)
22
/20

yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
n
ga
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
N
Item Total Total
e
o Volume Volume
g-p
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
an
2 Sarana
bid
Prasarana/Peralata
n
ti-
3 Tenaga Kerja
u
Kontrak
-d ep
an
tus

Tim Pengawas,
pu
/ke
(ttd) (ttd)
/05
22

/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
n
ga
an
Nomor :
mb
Pekerjaan
e
ng
e
g-p
pekerjaan>
an
di –
bid
..............................
uti-
-d ep
an

tus
Ketua Tim Pelaksana

pu
/ke
(ttd)
/05
22
(nama lengkap)
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
.ht
Nomor: _________________________
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an
tus

pu

/ke

/05

NIP. ........................ NIP. ........................
22
/20
Catatan:
yz
a.x

an
uly

am

. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
Nomor :
Tanggal :
.ht
n
ga
No Uraian Sesuai/
an
Satuan Volume Jumlah Catatan Referensi
. Pekerjaan Tidak Sesuai
mb
1.
e
2.
e ng
3.
g-p
4.
an
bid
No Sesuai/ Catatan Referensi
ti-
Dokumen Pendukung
. Tidak Sesuai
u
1.
2.
-d ep
an
3.
tus
4.
pu
5.
/ke
Realisasi Keuangan
/05
No
.
22
1.
/20
2.
yz
3.
a.x
4.
dst.
an
5.
uly
am

ain

.
ww

NIP. ........................ NIP. ........................
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
Nomor: _________________________
n
ga
an
.
mb
e
ng
e
.
g-p
an
bid
Swakelola>
ti-
u
ep
-d
an
tus
mestinya..
pu

/ke
(tanda tangan)
(tanda tangan)
/05
(nama lengkap)
(nama lengkap)
22
NIP. ……………………….
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
ml
.ht
.................., .................... 20.........
n
Nomor :
ga
an
di –
mb
n
e
Barang/Jasa
e ng
g-p
an
bid
ti-
u

-d ep
an
tus
pu

/ke
/05
22
(tanda tangan)
/20
yz
a.x
(Nama Lengkap)
an
NIP. ..............................
uly
am

ain

.
ww
://w
ttd
ps
SARAH SADIQA
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG
ml
KEBIJAKAN LEMBAGA
t
n.h
KEBIJAKAN PENGADAAN
ga
n
SWAKELOLA
ba
em
ng
-pe
ng
ida
ti-b
pu
-de
an

tus
- Melalui Pemilihan Calon

pu
/ke
Pelaksana Swakelola
5
2/0
02
z/2
.xy
ana
uly
m
na
.ai
ww
//w
ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
Swakelola Tipe III
u ti-
Melalui Pemilihan Calon Pelaksana Swakelola ep
-d
Nomor: […]
an
Tanggal: […]
tus
pu
/ke
Untuk Pengadaan
/05
[……..]
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain

.
ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
n.ht
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
akan dikerjakan.
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe III
ml
A. Umum
.ht
Paket pekerjaan Swakelola ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Organisasi Kemasyarakatan,
Perguruan Tinggi Swasta, atau Organisasi Profesi.
n
ga
Dokumen Swakelola Tipe III beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses pemilihan
an
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe III
mb
BAGIAN 1 – Kesempatan
e
ng
e
g-p
ini.
an
bid
BAGIAN 2 – Petunjuk Penyampaian Portofolio dan Proposal
Bagian ini berisi petunjuk pendukung, bantuan, dan informasi tambahan yang Anda butuhkan
ti-
dalam mempersiapkan dan menyampaikan portofolio dan proposal.
u
→ Baca bagian ini saat Anda menyusun Portofolio dan Proposal.
-dep
BAGIAN 3 – Cara Evaluasi
an
Bagian ini berisi informasi pendukung untuk memahami secara rinci tata cara proses evaluasi
tus
sampai dengan proses penetapan Pelaksana Swakelola.

→ Baca bagian ini untuk memahami cara kami melakukan evaluasi.
pu
/ke
BAGIAN 4 – Tindak Lanjut Hasil Pemilihan

/05
22

/20

yz
a.x

an

uly

am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
adanya olah pikir
e
g-p
an
bid
ti-
u
Pejabat
Penandatangan
: PA, KPA, atau PPK
-d ep
Kontrak
an
tus
Organisasi : yang selanjutnya disebut Ormas adalah organisasi yang

Kemasyarakatan didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela
pu
berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan,

kepentingan, kegiatan, dan tujuan untuk berpartisipasi dalam
/ke
pembangunan demi tercapainya tujuan Negara Kesatuan

/05
Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila
Perguruan Tinggi : yang selanjutnya disingkat PTS adalah Perguruan Tinggi

22
Swasta yang didirikan dan/atau diselenggarakan oleh masyarakat

/20
Organisasi Profesi : serikat berbadan hukum, yang terbentuk dari beberapa

yz
individu dengan profesi sama, serta dilengkapi sistem kerja

dan peraturan dalam rangka untuk mengembangkan
a.x
profesionalitas dan mencapai tujuan bersama.

an
Pelaksana Swakelola : Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditetapkan oleh

uly
PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada tahap

persiapan Swakelola
am
Peserta : Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang menyampaikan surat

ain
pernyataan minat, portofolio dan proposal untuk

berpartisipasi dalam pemilihan Pelaksana Swakelola Tipe III
.
ww
Kemitraan : Kerja sama antar Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang

masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan
://w
tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis
Ketua Kemitraan : Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditunjuk mewakili

ps
Kemitraan.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
.ht
Nilai Kontrak : total harga yang tercantum dalam Kontrak
n
ga
an
hari kerja
mb
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/
e
bertugas melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola
e ng
Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari anggota Ormas/Organisasi Profesi atau
g-p
Pegawai PTS selaku pelaksana Swakelola
an
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari pegawai Kementerian/Lembaga/
bid
bertugas melakukan pengawasan Swakelola
ti-
Tim Teknis : tim atau perorangan yang dibentuk dari unsur
u
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah untuk
ep
-d
tahapan swakelola
an
tus

pu

/ke

/05

Kerja disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan dan lingkup
22

berdasarkan Kontrak
/20

yz
a.x
an
D. Dasar Hukum
uly
Dokumen Swakelola Tipe III ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
Daftar isi
ml
.ht
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe III 3
n
A. Umum 3
ga
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe III 3
an
mb
D. Dasar Hukum 5
e
ng
e
g-p
B. Portofolio dan Proposal 11
an
C. Tahapan Swakelola 11
bid
D. Apakah Anda Memiliki Pertanyaan? 12
ti-
Bab 2 – Persyaratan dan Kriteria Penilaian 13
u
A. Persyaratan Peserta 13
B. Kriteria Penilaian ep
-d
14
BAGIAN 2 –PENYAMPAIAN PORTOFOLIO DAN PROPOSAL 16
an
Bab 3 – Aturan Dasar Keikutsertaan Pemilihan 17

tus
Bab 4 – Petunjuk Penyampaian Portofolio dan Proposal 19

pu
A. Pengumuman 19
/ke
B. Pemberian Penjelasan 19
/05
C. Perubahan Dokumen Swakelola Tipe III 19

D. Penyampaian Portofolio dan Proposal 19
22
BAGIAN 3 – CARA EVALUASI 20

/20
Bab 5 – Tata Cara Evaluasi 21

yz
A. Evaluasi Portofolio dan Proposal 21

a.x

an
BAGIAN 4 – TINDAK LANJUT HASIL PEMILIHAN 22

uly

am

B. Penyampaian RAB 23
ain

.
ww
://w
D. Reviu Rencana Anggaran Biaya (RAB) 24

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
C. Penandantanganan Kontrak 25
n
ga
an
mb
e
ng
1. Definisi 30
e
g-p
2. Penerapan 32
an
bid
5. Korespondensi 32
ti-
u
7. Perpajakan
ep
-d 33
8. Pengalihan 33
an
9. Pengabaian 33
tus
10. Kemitraan 33
pu
/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an

uly
am

ain
.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
ml
.ht
n
ga
an
29. Pembayaran 40
mb
e
ng
31. Itikad Baik 41
e
g-p
an
H. Lain-Lain 42
bid
ti-
u
-dep 42
an

tus
5. Korespondensi 44
pu

/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an

uly
29. Pembayaran 45
am

ain
46
.
ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
9
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
BAGIAN 1 – uti-
bid
an
PEKERJAAN
RINGKASAN
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
10
ml
.ht
n
ga
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
e
g-p
dilaksanakan>
an
dalam KAK
bid
ti-
4. Lokasi ______
Pekerjaan
u
-dep
an
pekerjaan
tus

pu
● Nama PPK : __________

/ke
● Alamat PPK : __________

● E-mail PPK : ___________
/05

22
Daerah:_______________
/20
yz
dana _______ <diisi sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen
a.x
anggaran>
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11
B. Portofolio dan Proposal
ml
8. Surat Berisi pernyataan minat Peserta untuk mengikuti paket pekerjaan yang akan
.ht
Pernyataan diswakelolakan.
n
Minat
ga
9. Portofolio Portofolio terdiri dari:
an
a. Umum;
mb
b. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian;
c. Data Struktur Organisasi/Pengurus;
e
d. Data Personel;
ng
e. Data Fasilitas/Peralatan;
e
f. Data pekerjaan yang telah dan sedang dilaksanakan.
g-p
an
10. Batas Waktu Proposal dan Portofolio harus disampaikan paling lambat ______<diisi
Penyampaian tanggal/bulan/tahun> melalui _______<diisi langsung/jasapengiriman/e-
bid
Proposal dan mail> kepada PPK sebagaimana butir 6.
Portofolio
ti-
Batas waktu penyampaian Portofolio dan Proposal mengacu kepada jadwal
u
yang tersedia pada Pengumuman/Undangan.
11. Proposal Proposal terdiri dari:

ep
-d
a. latar belakang;
an

tus

pu

f. pelaporan.
/ke
/05
C. Tahapan Swakelola
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12
D. Apakah Anda Memiliki Pertanyaan?
ml
.ht
Kami akan menyelenggarakan sesi pemberian penjelasan dimana
n
peserta dapat bertanya dan meminta klarifikasi tentang paket ini.
ga
Kapan? _______<diisi jam, tanggal/bulan/tahun>
an
Di mana? _______<diisi lokasi pemberian penjelasan daring/luring>
e mb
eng
g-p
an
bid
u ti-
-d ep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
Bab 2 – Persyaratan dan Kriteria Penilaian
ml
.ht
A. Persyaratan Peserta
n
ga
1.1 Ketentuan Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
an
Legalitas Badan menjalankan badan hukum.
mb
Hukum
Untuk Ormas/Organisasi Profesi memiliki badan hukum Yayasan atau
berbadan hukum perkumpulan yang telah mendapatkan pengesahan
e
ng
badan hukum dari Kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia sesuai dengan
e
g-p
atau
an
Untuk PTS memiliki badan hukum nirlaba lain sesuai dengan
bid
ketentuan peraturan perundang-undangan dan memiliki ijin dari
Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
ti-
Pendidikan dan Kebudayaan.
u
1.2 KSWP ep
Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak.
-d
an
1.3 Tempat Usaha Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang
tus
benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa.

pu
1.4 AD/ART Memiliki Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART)
/ke
atau
Untuk PTS berupa statuta perguruan tinggi.
/05
1.5 Strutur Mempunyai struktur organisasi atau pengurus.

22
Organisasi
/20
1.6 Personel 1.6.1 Mempunyai Personel tetap dengan keilmuan dan pengalaman
yz
teknis menyediakan atau mengerjakan barang/jasa sejenis yang

a.x
diswakelolakan yaitu _______ <diisi dengan jenis pekerjaan

yang diswakelolakan, contoh: keahlian dalam penyusunan
an
kajian RIA>.
uly
1.6.2 Personel yang ditugaskan sebagai calon Ketua Tim Pelaksana

am
1.7 Peralatan Peralatan Mempunyai Fasilitas/Peralatan untuk melaksanakan

ain
(apabila pekerjaan yang diswakelolakan, berupa:

.
diperlukan) a. ______________
ww
b. ______________
c. Dst.
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14
Ketentuan Kemitraan
ml
.ht
1.8 Penyampaian Untuk peserta yang berbentuk Kemitraan, penyampaian portofolio
Portofolio dan dan proposal dilakukan oleh Ketua Kemitraan.
n
Proposal
ga
an
1.9 Perjanjian Dalam hal calon pelaksana Swakelola akan melakukan kemitraan,
mb
Kemitraan harus mempunyai perjanjian kerja sama kemitraan yang sekurang-
kurangnya memuat antara lain:
e
a. Para pihak yang mewakili kemitraan tersebut
ng
b. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan
e
c. Mekanisme penyelesaian perselisihan antara anggota Kemitraan
g-p
1.10 Pemenuhan Seluruh anggota kemitraan harus memenuhi persyaratan sebagai
an
Persyaratan pelaksana swakelola butir 1.1 sampai dengan 1.5
bid
Dalam hal persyaratan personel mempunyai Personel tetap dengan
ti-
keilmuan dan pengalaman teknis menyediakan atau mengerjakan
barang/jasa sejenis sebagaimana dimaksud pada butir 1.6.1 dapat
u
saling melengkapi antar-anggota kemitraan.
ep
-d
an
B. Kriteria Penilaian
tus
pu
a. Tabel di bawah merupakan contoh dan perlu diisi sebelum dipublikasi. PPK dapat
/ke
mengembangkan unsur penilaian dan prosentase bobot sesuai kebutuhan.

b. Hapus unsur penilaian yang tidak dibutuhkan.
/05
c. Unsur penilaian yang dibutuhkan dapat ditambahkan.

d. Bobot diisi sesuai dengan kebutuhan, dan total keseluruhan bobot sama dengan 100%.>
22
/20
yz
Bobot
No Unsur Penilaian Kriteria Sangat Baik Baik Kurang
(%)
a.x
1. Pengalaman …. Minimal Pengalaman … Pengalaman Pengalaman

an
Pelaksana Pengalaman kali lebih sama dengan kurang dari

…. Tahun.
uly
Swakelola banyak dari yang yang

yang dipersyaratkan dipersyaratkan
dipersyaratkan
am
2. Pengalaman …. Minimal Pengalaman … Pengalaman Pengalaman

ain
Personel tetap Pengalaman kali lebih sama dengan kurang dari

sebagai Pelaksana …. Tahun. banyak dari yang yang
.
ww
Swakelola yang dipersyaratkan dipersyaratkan

dipersyaratkan
://w
3. Metodologi …. Ada dan sangat Ada dan sesuai Tidak ada atau
Pelaksanaan sesuai tidak sesuai
ps
Kegiatan
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
4. Rencana Jadwal …. Ada dan sangat Ada dan sesuai Tidak ada atau
ml
Pelaksanaan sesuai tidak sesuai
Kegiatan
.ht
5. Mitigasi Risiko, …. Ada dan sangat Ada dan sesuai Tidak ada atau
n
Monitoring dan sesuai tidak sesuai
ga
Evaluasi
an
Dst Dst.
mb
.
e
Total 100
ng
e
Keterangan Nilai
g-p
Sangat Baik : >85
Baik : 70 – 85
an
Kurang : < 70
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
16
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
uti-
PROPOSAL
BAGIAN 2 – bid
an
g-p
e ng
e
PENYAMPAIAN
mb
an
ga
n
PORTOFOLIO DAN
.ht
ml
jdih.lkpp.go.id
17
Bab 3 – Aturan Dasar Keikutsertaan Pemilihan
ml
.ht
Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Swakelola.
Wajib Membaca Kelalaian Peserta yang menyebabkan Portofolio dan Proposal tidak
n
Dokumen ini memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Swakelola
ga
sepenuhnya merupakan risiko Peserta.
an
Satu Proposal Tiap Setiap Peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
mb
Peserta Kemitraan hanya boleh menyampaikan satu Proposal.
e
Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian
ng
Biaya Penyiapan Portofolio dan proposal.
Portofolio dan
e
PPK tidak bertanggungjawab dan tidak menanggung kerugian apapun
g-p
Proposal
yang dialami oleh peserta.
an
Semua Dokumen Portofolio dan Proposal harus menggunakan Bahasa
bid
Indonesia.
Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Portofolio dan
ti-
Bahasa Proposal Proposal dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
u
ep
-d
an
Produk Dalam Peserta berkewajiban untuk menyampaikan Portofolio dan Proposal

tus
Negeri dan Tenaga yang mengutamakan material/bahan produksi dalam negeri dan tenaga
Kerja Indonesia kerja Indonesia.
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
ml
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak
Kepentingan terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.
.ht
Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud antara lain meliputi:
n
a. Ormas/PTS/Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak
ga
langsung dikendalikan oleh PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim
Pengawas.
an
b. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus
mb
Ormas/PTS/Organisasi Profesi bertindak sebagai PA/KPA/PPK
pada Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penyelenggara
e
Swakelola.
ng
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Ormas/PTS/
e
Organisasi Profesi bertindak sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas
g-p
d. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus
an
Ormas/PTS/Organisasi Profesi merangkap sebagai Badan
Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus pada
bid
Ormas/PTS/Organisasi Profesi lain yang mengikuti Pemilihan
ti-
Pelaksana Swakelola pada paket pengadaan yang sama.
e. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai
u
Aparatur Sipil Negara (ASN) Kementerian/Lembaga/Perangkat
ep
Daerah sebagai anggota Tim Pelaksana kecuali cuti diluar
-d
tanggungan Negara.
an
f. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana

Swakelola dalam hal pengurusnya merupakan PA/KPA/PPK pada
tus
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penanggungjawab

anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun pada saat
pu
pelaksanaan
/ke
Perbuatan yang Peserta berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
/05
Dilarang melakukan tindakan antara lain sebagai berikut:

22
apapun, untuk memenuhi keinginan Peserta yang bertentangan

dengan peraturan perundang-undangan;
/20

palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan Swakelola;
yz
c. melakukan tindakan yang terindikasi persekongkolan untuk

a.x
mengatur proses pemilihan

d. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
an
uly
Sanksi Peserta Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan yang dilarang

dimaksud dikenakan tindakan sebagai berikut:
am
a. digugurkan sebagai Peserta

b. sanksi pembatalan sebagai Pelaksana Swakelola; dan/atau
ain
c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
19
ml
Bab 4 – Petunjuk Penyampaian Portofolio dan
.ht
Proposal
n
ga
A. Pengumuman
an
mb
PPK mengumumkan Pemilihan Pelaksana Swakelola Tipe III melalui laman
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah masing-masing dan/atau media elektronik.
e
ng
PPK juga dapat mengundang Peserta yang dinilai mampu sebagai pelaksana Swakelola
e
g-p
Tipe III sesuai dengan kebutuhan barang/jasa.
an
Peserta yang berminat/diundang mendaftar sesuai waktu dan tempat yang ditetapkan.
bid
B. Pemberian Penjelasan
ti-
Dalam pemberian penjelasan pada proses Pemilihan, dijelaskan mengenai:
u
Swakelola tipe III;
-dep
1. Ruang lingkup rencana kebutuhan barang/jasa yang akan dilaksanakan melalui
2. Persyaratan Peserta sebagai pelaksana Swakelola tipe III;

an
3. unsur-unsur Proposal yang dinilai;

4. waktu, tempat dan cara penyampaian Portofolio dan Proposal Ormas/PTS/Organisasi
tus
Profesi.
pu
C. Perubahan Dokumen Swakelola Tipe III

/ke
Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan
/05
yang perlu ditampung, maka PPK menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Swakelola
Tipe III sebelum batas akhir penyampaian portofolio dan proposal.
22
/20
Apabila Adendum Dokumen Swakelola Tipe III mengakibatkan kebutuhan penambahan

waktu penyiapan Portofolio dan Proposal maka PPK memperpanjang batas akhir
yz
penyampaian Portofolio dan Proposal.

a.x
D. Penyampaian Portofolio dan Proposal

an
Peserta menyampaikan Portofolio dan Proposal yang memuat dokumen yang

uly
dipersyaratkan sesuai waktu dan tempat yang ditetapkan.

am
Portofolio dan Proposal yang disampaikan oleh Peserta sesuai dengan ketentuan pada
ain
Dokumen Swakelola.
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
20
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
uti-
BAGIAN 3 –
bid
an
g-p
e ng
CARA EVALUASI emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
21
Bab 5 – Tata Cara Evaluasi
ml
.ht
A. Evaluasi Portofolio dan Proposal
n
ga
PPK memeriksa Surat Pernyataan Minat yang disampaikan oleh peserta yang dilengkapi
an
dengan Portofolio dan Proposal.
mb
Pemeriksaan Formulir Portofolio meliputi:
1. Umum;
e
2. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian;
ng
3. Data Struktur Organisasi/Pengurus;
e
4. Data Personalia; dan
g-p
5. Data Fasilitas/Peralatan yang dipersyaratkan.
an
Penilaian unsur dan kriteria dalam Portofolio dan proposal berdasarkan kriteria penilaian
bid
sebagaimana yang tercantum dalam Bab 2 huruf B. Dalam melakukan penilaian, PPK
dapat dibantu oleh tim teknis atau tim/tenaga ahli.
ti-
Penilaian Proposal dapat dilakukan melalui presentasi/wawancara.
u
-d ep
an
Atas penilaian portofolio dan proposal, PPK menetapkan peringkat calon Pelaksana
tus
Swakelola.
pu
PPK menyampaikan hasil pemilihan kepada PA/KPA untuk selanjutnya PA/KPA

menetapkan Pelaksana Swakelola.
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
22
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
BAGIAN 4 – uti-
bid
an
g-p
e ng
emb
TINDAK LANJUT
an
ga
n
HASIL PEMILIHAN
.ht
ml
jdih.lkpp.go.id
23
ml
.ht
n
ga
Tim Pelaksana terdiri dari anggota Ormas/PTS/Organisasi Profesi.
an
Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi menetapkan Tim Pelaksana dalam bentuk Surat
mb
Keputusan.
e
ng
Bentuk Surat Keputusan Penetapan Tim Pelaksana menyesuaikan dengan Pedoman Tata
Naskah Dinas Ormas/PTS/Organisasi Profesi Pelaksana Swakelola.
e
g-p
B. Penyampaian RAB
an
bid
PPK meminta Pelaksana Swakelola untuk mengajukan RAB.
ti-
Pelaksana Swakelola menyusun RAB meliputi kegiatan:
u
1. menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:
ep
a. gaji personel/ahli/teknis, upah petugas lapangan (koordinator lapangan, petugas
-d
lapangan, dan lain-lain), honor narasumber dan honor tim Penyelenggara
an
Swakelola;
tus
c. biaya Jasa Lainnya (apabila diperlukan); dan/atau

pu
d. biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi, laporan.

/ke
2. menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau
biaya mingguan yang tidak melampaui Pagu Anggaran yang telah ditetapkan dalam
/05
dokumen anggaran;
3. menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
22
4. menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan

/20
material/bahan yang dilaksanakan dengan pengadaan melalui penyedia; dan/atau

5. menyusun daftar kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang
yz
dilaksanakan dengan kontrak terpisah.

a.x

an
uly
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan.

am
ain

.
ww
1. Rencana Kegiatan
://w

ps
akan dilaksanakan.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
24
ml
ketentuan:
.ht
n
dan/atau
ga
an
mb
D. Reviu Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e
ng
PPK melakukan reviu atas usulan RAB yang telah diusulkan oleh Pelaksana Swakelola.
e
g-p
PPK pada Perangkat Daerah, dalam melakukan reviu RAB dapat mengacu kepada standar
biaya yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
an
Hasil reviu RAB dituangkan ke dalam berita acara hasil reviu.
bid
ti-
u
-dep
an
tus
pu
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola tipe III terdapat kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa
melalui Penyedia, maka kebutuhan pengadaan barang/jasa dapat:
/ke

/05

22

/20

yz

a.x
PPK menetapkan Rencana Kegiatan, Jadwal Pelaksanaan dan RAB yang telah disusun
an
Tim Persiapan.
uly

am
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
25
ml
.ht
n
ga
an
dengan Pimpinan Pelaksana Swakelola dengan ketentuan sebagai berikut:
mb
e
ng
e
pemilihan calon Pelaksana Swakelola.
g-p
an
bid
ti-
u
-dep
C. Penandantanganan Kontrak
an
PPK dan Pimpinan Pelaksana Swakelola menandatangani Kontrak setelah memeriksa

tus
pu
Pimpinan Pelaksana Swakelola dapat memberikan mandat kepada pengurus organisasi

/ke
untuk menandatangani Kontrak dan bertindak selaku penerima kuasa.

/05
Pengurus organisasi adalah personel yang memegang jabatan dalam struktur organisasi
22
berdasarkan akta pendirian atau perubahannya.

/20

yz
oleh Pimpinan Pelaksana Swakelola; dan

a.x
2. Kontrak asli kedua untuk Pimpinan Pelaksana Swakelola dibubuhi meterai pada
an
uly

am
ain
.

ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
26
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
KONTRAK
ti-
DOKUMEN
BAGIAN 5 – bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
27
ml
.ht
n
ga
an
mb
__________
e
ng
Nomor: __________
e
g-p
__________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ <tanggal, bulan dan
an
bid
ti-
u
ep
-d
an

tus
2. __________ <nama Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi atau yang diberi kuasa>, yang berkedudukan
pu
di __________ <alamat>, berdasarkan kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat
/ke
Keputusan _______________ <Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang menandatangani SK

penetapan sebagai ketua tim pelaksana> Nomor _________________ <No. SK penetapan>, selanjutnya
/05

22
/20
MENGINGAT BAHWA:
yz
a.x

an
uly
profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang/Jasa
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
am
ain

.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
ml
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
.ht
1. jenis kontrak yang digunakan ______________ <diisi jenis Kontrak>, dengan total harga Kontrak atau
n
ga
Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar Rp_____________ (_______________
an
rupiah);
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
e. KAK;
ti-
f. RAB;
u
g. Portofolio;
h. Proposal; dan ep
-d
i. dokumen lain yang terkait.
an
tus
pu
/ke
/05

22

/20

Swakelola;
yz
a.x

an
uly

am

ain

.
ww

://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
29
ml
.ht
n
ga
an
ditetapkan dalam Kontrak;
mb
e
ng
kegiatan Swakelola; dan
e
8) menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest).
g-p
an
bid
ti-
u
peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia. -d ep
an
tus
pu
Kontrak __________ <diisi sesuai SK __________ <diisi nama Pimpinan

/ke
Pengangkatan> Ormas/PTS/Organisasi Profesi atau yang diberi

kuasa >
/05
22

/20
Pelaksana Swakelola maka rekatkan meterai)> <tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
satuan kerja PPK maka rekatkan meterai)>
yz
a.x
[nama lengkap]
an

uly
[jabatan]
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
pekerjaan.
ti-
u
1.4
-dep
Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang
an
tus

pu

/ke

/05

22

Daerah.
/20
yz

a.x

an

uly
1.9 Organisasi Kemasyarakatan yang selanjutnya disingkat Ormas adalah

am
organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela

berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan,
ain
dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan demi tercapainya tujuan

Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila
.
ww
1.10 Perguruan Tinggi Swasta yang selanjutnya disingkat PTS adalah Perguruan
://w
Tinggi yang didirikan dan/atau diselenggarakan oleh masyarakat
1.11 Organisasi Profesi adalah serikat berbadan hukum, yang terbentuk dari
ps
beberapa individu dengan profesi sama, serta dilengkapi sistem kerja dan
htt
peraturan dalam rangka untuk mengembangkan profesionalitas dan mencapai

tujuan bersama.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31
1.12 Pelaksana Swakelola adalah Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditetapkan

oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada tahap persiapan
ml
Swakelola.
.ht
n
ga
an
1.14 Kemitraan adalah Kerja sama antar Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang
masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
mb
jelas berdasarkan perjanjian tertulis.
e
ng
1.15 Ketua Kemitraan adalah Ormas/PTS/Organisasi Profesi yang ditunjuk
mewakili Kemitraan.
e
g-p
an
bid
ti-
u
1.19 Tim Persiapan adalah Tim
-depyang terdiri dari pegawai
an
bertugas melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola.

tus
1.20 Tim Pelaksana adalah tim yang terdiri dari anggota Ormas/PTS/Organisasi
Profesi pelaksana Swakelola.
pu
/ke
1.21 Tim Pengawas adalah tim yang terdiri dari pegawai

/05
bertugas melakukan pengawasan Swakelola.

22
/20

yz
a.x
an

uly
Swakelola.
am

ain

.
ww
://w
ps
htt
dalam Kontrak.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32

ml
.ht
n
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan dan lingkup pekerjaan yang
ga
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak.
an
2. Penerapan
e mb
ng
e
g-p
3. Bahasa dan Hukum
an
bid
3.1 Bahasa Kontrak dan bahasa korespondensi dalam bahasa Indonesia.
u ti-
4. Perbuatan yang dilarang dan Sanksi -dep
an

tus
untuk memenuhi keinginan Peserta yang bertentangan dengan peraturan

pu
perundang-undangan;
/ke

/05
Swakelola.
22

/20

yz
a.x
4.4 Pejabat Penandatangan Kontrak yang terlibat dalam korupsi, kolusi, dan/atau
an
nepotisme dan penipuan dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan

uly
perundang-undangan.
am
5. Korespondensi
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
33
ml
.ht
n
ga
an
7. Perpajakan
mb
e
ng
perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
e
telah termasuk dalam nilai Kontrak.
g-p
8. Pengalihan
an
bid
ti-
9. Pengabaian
u
ep
Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran ketentuan tertentu
Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian tersebut tidak menjadi pengabaian yang
-d
terus-menerus selama Masa Kontrak atau seketika menjadi pengabaian terhadap
an
pelanggaran ketentuan yang lain. Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat
tus
dibuktikan secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak atau Wakil Sah Pihak
yang melakukan pengabaian.
pu
10. Kemitraan
/ke
/05
Kemitraan diwakili oleh Ketua Kemitraan yang ditunjuk dalam Surat Perjanjian
Kemitraan untuk bertindak dan atas nama Kemitraan dalam pelaksanaan hak dan
22
kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak.

/20
yz
a.x

an
uly
11.1 Pekerjaan mulai dilaksanakan sejak tanggal penandatanganan Kontrak atau

pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.
am
ain
SSKK.
.
ww

://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
34
ml
.ht
n
ga
an
mb
tercantum dalam Portofolio dan Proposal.
e
ng
e
g-p
an
alasan penggantian.
bid
u ti-
-dep
an

tus

pu

/ke

/05

22
/20
yz
a.x

an

uly
am
profesional.
ain

.
ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
35

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
17. Perpanjangan Waktu
an
17.1 Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan dapat diberikan jika dapat
bid
dibuktikan berdasarkan data penunjang yang dibutuhkan penambahan waktu
penyelesaian pekerjaan.
ti-
17.2 Pejabat Penandatangan Kontrak menetapkan ada atau tidaknya perpanjangan
u
waktu dan untuk berapa lama, paling lambat dalam jangka waktu sebagaimana
ep
diatur dalam SSKK setelah Pelaksana Swakelola meminta perpanjangan.
-d
an
17.3 Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui

tus
18. Pemberian Kesempatan

pu
/ke
18.1 Dalam hal Pelaksana Swakelola gagal menyelesaikan pekerjaan sampai masa
pelaksanaan Kontrak berakhir, namun Pejabat Penandatangan Kontrak menilai
/05
bahwa Pelaksana Swakelola mampu menyelesaikan pekerjaan, Pejabat

Penandatangan Kontrak dapat memberikan kesempatan kepada Pelaksana
22
Swakelola untuk menyelesaikan pekerjaan.

/20
18.2 Pemberian kesempatan kepada Pelaksana Swakelola untuk menyelesaikan

yz
pekerjaan sebagaimana dimaksud pada klausul 18.1, dimuat dalam

adendum/perubahan kontrak yang didalamnya mengatur waktu penyelesaian
a.x
pekerjaan.
an
18.3 Jangka waktu pemberian kesempatan kepada Ormas/PTS/Asosiasi Profesi untuk

uly
menyelesaikan pekerjaan diatur dalam SSKK.

am
ain
.
ww

://w

ps
pekerjaan.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
36
SSKK.
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
Kontrak.
bid
ti-
u
melengkapi kekurangan pekerjaan. -dep
an

tus

pu
/ke

/05
22

/20

yz

a.x
dalam SSKK.
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
37
ml
21. Adendum Kontrak
n.ht
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
lapangan; dan/atau
an
bid
ti-
u
-dep
an

tus

pu
dalam Kontrak awal.

/ke
/05

22
/20

yz
b. Keadaan Kahar.
a.x
an

Keadaan Kahar.
uly

am
ain

.
ww

://w

adendum Kontrak.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
38
22. Keadaan Kahar
ml
.ht
n
ga
dipenuhi.
an
mb
a. Bencana alam;
e
c. Bencana sosial;
ng
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an
tus
pu

/ke

/05

22

/20

yz

a.x
an
uly
Kahar:
am

ain
selambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari sejak menyadari atas kejadian

.
ww

kontrak.
://w
ps
htt

Paraf
jdih.lkpp.go.id
39

ml
.ht
n
ga
an
e mb
e ng
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
dalam Kontrak.
an
tus

Kontrak.
pu
/ke
24.4 Pemutusan Kontrak dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas) Hari

setelah Pejabat Penandatangan Kontrak / Pelaksana Swakelola menyampaikan
/05
pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak secara tertulis kepada Ormas

Pelaksana Swakelola/Pejabat Penandatangan Kontrak.
22
/20

yz
a.x

an

uly

am

ain

.
ww

ditetapkan; atau
://w

ps
htt

Paraf
jdih.lkpp.go.id
40

ml
.ht
Kontrak.
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
-dep
an

tus

pu

/ke

/05
22

/20
yz

a.x
an
uly

am
28. Nilai Kontrak

ain

.
ww
perhitungan akhir.
://w
29. Pembayaran
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
41
ml
.ht
n
ga
an
mb
peraturan perundang-undangan
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an

tus
pu
/ke
/05
31. Itikad Baik

22

/20
Kontrak.
yz

a.x

masing pihak.
an
uly
am

ain

.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
42
H. Lain-Lain
ml
n .ht
ga
an
e mb
e ng
g-p
Intelektual.
an
bid
ti-
u
-dep
an

tus

pu

/ke
dan Personel;
/05

22

/20
yz

a.x

an

uly

am
ain

.
ww
://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
43

mengenai seluruh aktivitas pekerjaan.
ml
.ht
n
Kontrak.
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
uti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
44
ml
.ht
No.
n
SSUK
ga
an
Nama :____________________
mb
Alamat :____________________
Telepon :____________________
e
ng
Website :____________________
Faksimili :____________________
e
g-p
e-mail :____________________
an
Nama :____________________
bid
Alamat :____________________
Telepon :____________________
ti-
Website :____________________
u
Faksimili :____________________
e-mail
ep
:____________________
-d
an
Pihak
tus

pu
/ke

/05
22

/20

yz
menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal Kontrak ditandatangani

a.x
sampai dengan tanggal _________(_______)

an
uly
am

Pejabat atau kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Pelaksana
ain
Kontrak
.
ww

://w
melalui 1. _________
Penyedia 2. _________
ps
3. Dst.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
45
No.
ml
SSUK
17. Perpanjangan 17.2 Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan pertimbangan Tim
.ht
Waktu Pengawas menetapkan ada tidaknya perpanjangan waktu dan untuk
berapa lama, paling lambat ___________ <diisi jumlah hari kerja>
n
ga
setelah Pelaksana Swakelola meminta perpanjangan.
an
18. Pemberian 18.3 Pemberian kesempatan kepada Pelaksana Swakelola untuk
mb
Kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan __________ <diisi
dengan jumlah hari kalender> sejak berakhirnya jangka waktu
e
pelaksanaan pekerjaan.
ng
e
Pekerjaan
g-p
an
bid
ti-
u
Swakelola
26.1.b
ep
Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran paling
-d
an
tus

pu

/ke

/05

____________.
22

/20
____________.
yz

a.x
____________.
dst...
an
uly

am

ain
_____________________________
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
46
pu
tus
an
-d
Paraf
CONTOH
ep
uti-
DOKUMEN
BAGIAN 6 – bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
47
ml
.ht
- Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK)
n
ga
- Contoh Undangan
- Contoh Surat Pernyataan Minat
an
- Contoh Portofolio
mb
- Contoh Formulir Pengalaman Detil Personel
- Contoh Proposal
e
ng
- Contoh Kertas Kerja Penilaian Portofolio dan Proposal
- Contoh Laporan Hasil Pemilihan Pelaksana Swakelola
e
g-p
- Contoh RAB Usulan Ormas/PTS/Asosiasi Profesi
an
bid
u ti-
ep
-d
an

- Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana.Peralatan dan Tenaga Kerja
tus

pu

/ke

/05

22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
bid
u ti-
ep
-d
an
CONTOH
tus
pu
DOKUMEN
/ke
PERSIAPAN
/05
22
SWAKELOLA
/20
TIPE III –
yz
a.x
MELALUI
an
uly
PEMILIHAN
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
.ht
n
ga
an
mb
Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang
e
ng
e
g-p
3. Sasaran/Output
an
4. Lokasi Pekerjaan
bid
5. Sumber Pendanaan
ti-
u
PA/KPA
ep
-d
an

tus

Komitmen
pu
Ruang Lingkup
/ke
/05

22

diperlukan)
/20

yz

a.x
Komitmen
an

uly
Laporan
am
ain

.

ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3

ml
.ht
n
*pilih salah satu
ga
an
Hal-Hal Lain
mb
e
eng
g-p
an
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
B. Contoh Undangan
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
Nomor : ....................., ...... ………..
an
mb
Perihal : Undangan Pemilihan Kepada
e
Pelaksana Swakelola Tipe III
ng
pada paket pengadaan Yth. Pimpinan Ormas/PTS/Organisasi
e
……….. Profesi ……….. <diisi nama
g-p
di ………..
an
bid
u ti-
-dep
an
dilaksanakan melalui Swakelola Tipe III, dengan ini kami mengundang Ormas/PTS/Organisasi
Profesi ……… <nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi> untuk mengikuti pemilihan Pelaksana
tus
Swakelola tipe III pada paket pengadaan tersebut.

pu
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe III meliputi ……… <penjelasan secara
/ke
/05
Dokumen Persiapan Swakelola Tipe III dimaksud.

Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara berminat untuk menjadi pelaksana
22
swakelola agar menyampaikan Surat Pernyataan Minat, Portofolio dan Proposal. Dokumen
/20
tersebut diterima paling lambat ……. <batas waktu penerimaan Portofolio dan Proposal>.
yz
a.x

an
(tanda tangan)
uly
(nama lengkap)
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
C. Contoh Surat Pernyataan Minat
ml
.ht
[Kop Surat Organisasi Kemasyarakatan]
n
ga
Nomor ………… ....................., ...... .............. ........
an
mb
e
Perihal : Pernyataan Kepada
ng
Minat sebagai
e
g-p
an
………… di………..
bid
<diisi nama paket
pengadaan>
u ti-
-dep
an
Sehubungan dengan pengumuman nomor ………. tanggal ………. <diisi nomor, tanggal
tus
pengumuman>/surat undangan nomor ………. tanggal ………. perihal …….. <diisi nomor, tanggal,
perihal Undangan Pemilihan Pelaksana Swakelola Tipe III> bersama ini disampaikan bahwa ………
pu
<nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi> menyampaikan minat sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III
/ke
pada paket pengadaan ……… <nama paket pengadaan swakelola>. Sebagai pemenuhan persyaratan,
/05
berikut ini kami lampirkan Portofolio, Proposal dan dokumen-dokumen persyaratan pelaksana
Swakelola Tipe III.
22
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan Swakelola Tipe III untuk paket pengadaan
dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
/20
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

yz

a.x
_________ <ditulis nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi>

an
uly
(tanda tangan)
am
(nama lengkap)
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
D. Contoh Portofolio
ml
.ht
FORMULIR PORTOFOLIO
n
ga
an
______ <nama Pimpinan Ormas/
a. Nama :
mb
______ <nomor identitas Pimpinan
b. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) :
e
ng
______ <jabatan dalam
c. Jabatan dalam Organisasi :
e
g-p
______ <nama Ormas/PTS/
Organisasi Profesi>
an
______ <alamat sesuai KTP/SIM/
e. Alamat :
bid
Paspor>
ti-
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
u
1. Secara hukum bertindak untuk dan atas nama _________ <diisi nama
ep
Ormas/PTS/Organisasi Profesi> berdasarkan ____________ <akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/ anggaran
-d
dasar/surat kuasa>;
an
2. Saya bukan sebagai pegawai pada Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah;

tus
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Organisasi yang saya wakili tidak terlibat pertentangan kepentingan sebagai berikut:
pu
a. Ormas/PTS/Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak langsung

dikendalikan oleh PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Paket Swakelola
/ke
tipe III ini;

b. Badan Pengawas, Badan Pembina, dan/atau Pengurus Ormas/PTS/Organisasi Profesi
/05
bertindak sebagai PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penyelenggara Paket Swakelola tipe III ini.
22
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Ormas/PTS/ Organisasi Profesi

/20
bertindak sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas pada paket pengadaan yang sama.
d. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Ormas/PTS/Organisasi Profesi
yz
merangkap sebagai Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus pada

Ormas/PTS/Organisasi Profesi lain yang mengikuti Pemilihan Pelaksana Swakelola
a.x

an
e. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai Aparatur Sipil Negara

(ASN) Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah sebagai anggota tim pelaksana
uly
kecuali cuti diluar tanggungan Negara.

f. Ormas/PTS/Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana Swakelola dalam hal
am
anggotanya merupakan PA/KPA/PPK pada Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

penanggungjawab anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun pada saat
ain
pelaksanaan
5. Data-data yang dicantumkan dalam portofolio ini adalah benar dan dapat
.
ww
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
A. Umum
1. Nama Organisasi:
ml
______________________________________________________
.ht
2. Tahun Pendirian: _________________
3. Visi Misi Organisasi:
n
ga
_________________________________________________
4. Uraian Singkat Bidang Kegiatan Organisasi:
an
_________________________________________________
mb
B. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian
e
1. Akta Pendirian Organisasi Kemasyarakatan
ng
(a) Nomor Akta: __________________________________
e
(b) Tanggal:______________________________________
g-p
(c) Nomor pengesahan badan hukum: _________________
2. Nama Pimpinan Organisasi:
an
______________________________
bid
3. Ketua Tim Pelaksana:
______________________________
ti-
4. Jabatan Ketua Tim Pelaksana dalam Organisasi:
u
______________________________
(bukti terlampir)
-dep
5. Alamat Korespondensi: _____________________, status: milik sendiri/sewa*
Telepon:__________________ Fax:__________________
an
Email:__________________
tus
C. Data Pajak Pelaksana Swakelola

pu
1. NPWP: ______________________________
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor:_______ Tanggal ________ atau
/ke
tangkapan layar Status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)

/05
D. Pengurus Ormas
22
Jabatan pada Ormas

Nama No KTP
/20
1.
yz
2.
a.x
Dst.
an
E. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

uly
am

ain
Status Personel
Pekerjaan/ Posisi pada
Jenis Pendidikan (diisi
Nama Usia Kegiatan Kegiatan
.
Kelamin Terakhir tetap/tidak

ww
Sebelumnya Sebelumnya
tetap)
1.
://w
2.
Dst.
ps
htt
F. Data Pengalaman (3 tahun terakhir)

1. Data Pekerjaan yang telah Dilaksanakan
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
ml
1.
2.
.ht
Dst.
n
ga
2. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
an
mb
1.
2.
e
Dst.
e ng
*dijelaskan dalam Formulir Pengalaman Detail (terlampir)
g-p
Demikian portofolio ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
an
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ditemukan
bid
adanya pemalsuan, maka saya dan Organisasi yang saya wakili dapat dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
uti-
-dep <tempat, tanggal, bulan, tahun>
__________________ <nama Ormas/
an
tus
(tanda tangan)
pu
/ke
/05
<Nama Lengkap Wakil Sah

Organisasi>
22
<Jabatan dalam Organisasi>

/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
9
E. Contoh Formulir Pengalaman Detil Personel
ml
.ht
Nama Personel : ………… <diisi nama Personel>
…………
n
Nama Pekerjaan : <diisi nama Pekerjaan>
ga
an
Pengalaman Sejenis
mb
Nomor Kontrak Sejenis Informasi
Nomor Kontrak ____ <diisi nama kontrak dan nomor referensi, jika ada>
e
ng
Tanggal Kontrak ____ <diisi tanggal, bulan, tahun>
e
g-p
Tanggal Selesai ____ <diisi tanggal, bulan, tahun>
Surat Keterangan Pemberi ____ <diisi nomor dan tanggal surat dan dilampirkan, jika
an
Pekerjaan ada>
bid
Total Nilai Kontrak ____ <diisi total nilai kontrak dan mata uang>
ti-
Uraian Pekerjaan ____ <deskripsikan partisipasi pekerjaan yang dilakukan>
u
Nama Pemberi Pekerjaan ____ <masukan nama lengkap>
Alamat
-dep
____ <masukan alamat surat>
an
Telepon Pemberi Pekerjaan

____ <masukkan nomor telepon pemberi pekerjaan>
tus
Email ____ <masukkan alamat email, jika tersedia>

pu
Deskripsi kesamaan sesuai dengan

/ke
1. Metodologi ____ <masukkan aspek spesifik dari metodologi pelaksanaan

/05
pelaksanaan kegiatan/teknologi yang terlibat dalam kontrak>

kegiatan/teknologi
22
2. Karakteristik lain ____ <masukan karakteristik lain seperti yang dijelaskan pada
/20
KAK>
Bersama ini terlampir:
yz
a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari Kontrak
a.x
yang disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam KAK; dan
b. Sertifikat/ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di
an
atas telah berhasil diselesaikan.

uly
c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah
berhasil diselesaikan.
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
F. Contoh Proposal
ml
.ht
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
n
ga
3. Halaman Depan
an
Nama Paket : …………………………………………………………
mb
Instansi : …………………………………………………………
e
Penanggungjawab .
ng
Anggaran
e
: …………………………………………………………
g-p
Tahun Anggaran
Pelaksanaan .
an
Pekerjaan
bid
Sasaran/Output : …………………………………………………………
.
ti-
Jangka waktu : …………………………………………………………
u
Pelaksanaan .
Pekerjaan
-dep
Rencana Anggaran :
an
tus

pu
Pelaksana Pekerjaan
/ke
Nama Organisasi : …………………………………………………………

.
/05
No. Pengesahan : …………………………………………………………

22
Badan Hukum: .
: …………………………………………………………
/20
Bidang Kegiatan
.
yz
Alamat : …………………………………………………………
a.x
Korespondensi .
…………….,……….. 20….
an

uly
<tulis nama BLU/PTN Pelaksana Swakelola>

am

. ain
ww
………………
<nama lengkap>
://w
4. Proposal
4.1 Latar Belakang
ps

htt
b. Sasaran/Output
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11

ml
.ht
lain)
n
ga
a. Rencana Kegiatan
an
mb
e
ng
4.6 Pelaporan
e
g-p
5. Penutup
6. Lampiran
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12
G. Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan
ml
.ht
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN
n
: …………………….
ga
Nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi
Paket Pengadaan Swakelola : …………………….
an
mb
Tidak
No Dokumen Ada Keterangan
Ada
e
KTP/SIM/Paspor Pimpinan
1
ng
Ormas
e
2 Bukti Penguasaan Kantor
g-p
3 Akta Pendirian Organisasi
an
bid
Bukti Pengesahan Badan
4 Hukum dari Kementerian
ti-
Hukum dan HAM
u
Izin Dari Menteri yang
5 Membidangi Pendidikan dan
Kebudayaan (Untuk PTS)
-d ep
an
6 AD/ART
tus
7 NPWP
pu
Surat Keterangan Status

/ke
Wajib Pajak atau tangkapan

8
layar Status Konfirmasi
/05
Status Wajib Pajak (KSWP)

22
9 Struktur Organisasi/Pengurus
/20
yz
Kesimpulan: Memenuhi/Tidak Memenuhi

a.x
…………, ……….. 20….

an
Tim Persiapan,
uly
am
ain

.
ww
dst.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
H. Contoh Kertas Kerja Penilaian Portofolio dan Proposal
ml
.ht
KERTAS KERJA PENILAIAN PORTOFOLIO DAN PROPOSAL
n
ga
Nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi : …………………….
an
mb
Bobot NILAI AKHIR
NO UNSUR PENILAIAN NILAI (NILAI X BOBOT) KETERANGAN
(%)
e
Pengalaman Pelaksana …..
ng
1.
Swakelola
…..
e
Pengalaman Personel tetap
2.
g-p
sebagai Pelaksana Swakelola
…..
Metodologi Pelaksanaan
an
3.
Pekerjaan
bid
Rencana Jadwal Pelaksanaan …..
4.
Kegiatan
ti-
Mitigasi Risiko, Monitoring dan …..
5.
u
Evaluasi
Dst. Dst.
-dep
an
Total 100 ….. …..

tus
pu
● Tabel di atas merupakan contoh dan perlu diisi sebelum dipublikasi.

● unsur penilaian dan bobot disesuaikan dengan kriteria penilaian sebagaimana pada Bab 2
/ke
huruf B.>
/05
22
Keterangan Nilai Kesimpulan:

Sangat Baik : >85 __________________________________
/20
Baik : 70 – 85 Catatan:
Kurang : < 70 __________________________________
yz
a.x
an
……………., ……… 20……

uly
Tim Persiapan,
am

. ain
ww
://w
dst.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14
I. Contoh Laporan Hasil Pemilihan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
....................., ...... ..............
n
Nomor :
ga
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan Kepada
an
Pelaksana Swakelola Tipe
mb
III Yth. Pengguna Anggaran/
e
……………………….
ng
<diisi nama Kementerian/
e
g-p
Lembaga/Pemerintah Daerah
di tempat
an
Berdasarkan Penilaian Proposal dan Penilaian Presentasi/Wawancara yang telah dilaksanakan
bid
tanggal …………. <diisi tanggal ditandatangani Lembar Kerja Penilaian Proposal dan
ti-
Presentasi/Wawancara>, dengan ini disampaikan bahwa Pemilihan Pelaksana Swakelola
u
Tipe III untuk Pengadaan Barang/Jasa.................... <ditulis nama paket pengadaan
terlampir.
-d ep
swakelola> telah selesai dilaksanakan dengan hasil sebagaimana Lembar Kerja Penilaian
an
Atas hasil pemilihan tersebut, diperoleh Calon Pelaksana Swakelola sebagai berikut:
tus
Nama Ormas/PTS/ ____________ <diisi nama Ormas/PTS/Organisasi

:
pu
Organisasi Profesi Profesi Calon Pelaksana Swakelola>

/ke
____________
Alamat :
/05
Nama Pimpinan Ormas/ ____________

:
PTS/Organisasi Profesi
22
/20
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk menetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan ditindaklanjuti dengan
yz
pengajuan RAB oleh Pelaksana Swakelola

a.x
an
uly

am
(tanda tangan)
ain
(nama lengkap)
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
15
J. Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Ormas/PTS/Asosiasi
ml
Profesi
.ht
[Kop Surat]
n
ga
Pengadaan ……………………………………………..
an
Pada ……………………………………………..
mb
e
ng
(Rp) (Rp)
e
g-p
1 2 3 4 5 (4x5)
an
1 Biaya Personel
1. Ketua Tim OB
bid
2. Anggota 1 OB
ti-
3. Anggota 2 OB
u
4. …
2 Biaya Kegiatan ep
-d
a. …
an
b. …
tus
c. …
3 Pembuatan Laporan
pu
a. Laporan
OK
/ke
Pendahuluan
b. Laporan Akhir OK
/05
c. …
22
/20

Paket
yz
(ATK)
c. Penyimpanan Data
a.x
d. …
an
Total Biaya
uly

<ditulis nama Ormas/PTS/Organisasi Profesi>
am
(tanda tangan)
. ain
(nama lengkap)
ww
<Keterangan :
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
16
K. Contoh Berita Acara Hasil Reviu
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
lengkap K/L/PD>, kami selaku selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada …………….
e
ng
<nama K/L/PD> dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan
RAB untuk:
e
g-p
Paket Pengadaan :
an
bid
Tahun Anggaran :
Sasaran/Output :
u ti-
ep
-d
an
Penyusun: Ditetapkan oleh :

tus

pu
/ke
(ttd) (ttd)
/05
22
/20

NIP………………… NIP…………………
yz
a.x

an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
17
L. Contoh Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
n
ga
an
lengkap K/L/PD>, kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
mb
e
ng
Paket Pengadaan :
e
g-p
Tahun Anggaran :
an
Sasaran/Output :
bid
ti-
u
● ____________________
● ____________________ ep
-d
● ____________________
an

tus
● ____________________
● ____________________
pu
● ____________________
/ke

/05
Swakelola
22
(ttd)
/20
(ttd)
yz
Nama Lengkap
a.x

an
uly

am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
M. Contoh Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <alamat lengkap
e
K/L/PD>, kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama K/L/PD> dan
ng
e
melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak untuk:
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an

tus
pu

/ke
/05

Swakelola
22
/20
(ttd)
yz
(ttd)
a.x
an

uly
NIP…………………
am
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
1
pu
tus
an
-d
CONTOH
ep
u
DOKUMEN
ti-
DAN SERAH
bid
an
g-p
e ng
PELAKSANAAN
e
Paraf
TERIMA TIPE III
mb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
2
ml
Kerja
.ht
n
ga
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
Pengajuan Kebutuhan
N Tanggal
Item Keterangan
e
o Total Digunakan
g-p
Volume
Biaya
1 Material/Bahan
an
Sarana
bid
ti-
n
u
3 Tenaga Kerja
ep
-d
an
tus

pu
/ke
/05
(ttd) (ttd)
22
/20

yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
n
ga
an
mb
*Periode: ……………. s.d…………….
e
ng
N
Item Total Total
e
o Volume Volume
g-p
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
an
2 Sarana
bid
Prasarana/Peralata
n
ti-
3 Tenaga Kerja
u
Kontrak
-d ep
an
tus

Tim Pengawas,
pu
/ke
(ttd) (ttd)
/05
22

/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
n
ga
an
Nomor :
mb
Pekerjaan
e
ng
e
g-p
pekerjaan>
an
di –
bid
..............................
uti-
-d ep
an

tus
Ketua Tim Pelaksana

pu
/ke
(ttd)
/05
22
(nama lengkap)
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
.ht
Nomor: _________________________
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an
tus

pu

/ke

/05

NIP. ........................ NIP. ........................
22
/20
Catatan:
yz
a.x

an
uly

am

. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
Nomor :
Tanggal :
.ht
n
ga
an
mb
1.
e
2.
e ng
3.
g-p
4.
an
bid
ti-
Dokumen Pendukung
. Tidak Sesuai i
u
1.
2.
-d ep
an
3.
tus
4.
pu
5.
/ke
Realisasi Keuangan
/05
No
.
22
1.
/20
2.
yz
3.
a.x
4.
dst.
an
5.
uly
am

ain

.
ww

NIP. ........................ NIP. ........................
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
Nomor: _________________________
n
ga
an
.
mb
e
ng
e
.
g-p
an
bid
Swakelola>
ti-
u
ep
-d
an
tus
mestinya..
pu

/ke
(tanda tangan)
(tanda tangan)
/05
(nama lengkap)
(nama lengkap)
22
NIP. ……………………….
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
ml
.ht
.................., .................... 20.........
n
Nomor :
ga
an
di –
mb
n
e
Barang/Jasa
e ng
g-p
an
bid
ti-
u

-d ep
an
tus
pu

/ke
/05
22
(tanda tangan)
/20
yz
a.x
(Nama Lengkap)
an
NIP. ..............................
uly
am

ain

.
ww
://w
ttd
ps
SARAH SADIQA
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG

ml
KEBIJAKAN LEMBAGA
KEBIJAKAN PENGADAAN
t
n.h
ga
SWAKELOLA
n
ba
em
ng
-pe
ng
ida
ti-b
pu
-de

an
- Melalui Pemilihan Calon

tus
pu
Pelaksana Swakelola
5 /ke
2/0
02
z/2
.xy
ana
uly
m
na
.ai
ww
//w
ps:
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
Swakelola Tipe IV
u ti-
Melalui Permintaan Kesediaan ep
-d
an
Nomor: […]
tus
Tanggal: […]
pu
/ke
/05
Untuk Pengadaan
22
[……..]
/20
yz
a.x
an
uly

am
ain

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
akan dikerjakan.
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe IV
ml
.ht
A. Umum
n
Paket pekerjaan Swakelola ini dilakukan oleh kelompok masyarakat memiliki kemampuan untuk
ga
melaksanakan pekerjaan yang akan diswakelolakan melalui permintaan kesediaan kepada
kelompok masyarakat.
an
mb
Dokumen Persiapan Swakelola Tipe IV beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses
pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.
e
ng
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe IV
e
g-p
an
akan diadakan dan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
bid
→ Baca bagian ini untuk mengetahui informasi utama dari paket Swakelola ini.
ti-
BAGIAN 2 – Permintaan Kesediaan Pokmas
u
ep
Bagian ini berisi aturan dasar Swakelola dan petunjuk yang dibutuhkan dalam menyampaikan
permintaan kesediaan, penyampaian pernyataan kesediaan, dan penetapan Pelaksana Swakelola.
-d
an
→ Baca bagian ini saat menyampaikan pernyataan kesediaan dan penetapan

tus
pu

/ke
/05
→ Baca bagian ini untuk memahami tindak lanjut hasil penetapan Pelaksana
22
Swakelola.
/20

yz
a.x
an
uly

am

Bagian ini berisi contoh dan format dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, pelaksanaan
ain
dan serah terima swakelola.

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan
e
g-p
an
bid
ti-
adanya olah pikir
u
K/L/PD : ep
-d
an
tus

pu
/ke

/05

22
Penandatangan
Kontrak
/20
Kelompok Masyarakat : yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah kelompok

yz
masyarakat yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa

a.x
dengan dukungan anggaran belanja dari APBN/APBD

an
Pelaksana Swakelola : Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana

Swakelola Tipe IV
uly

am

ain

.
ww

hari kerja
://w
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
Tim Pelaksana : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
ml
melaksanakan pekerjaan Swakelola
.ht
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melakukan pengawasan Swakelola
n
ga
Tim/Personel Asistensi : Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan
an
tenaga ahli (apabila diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK
mb
untuk memberikan pendampingan atau asistensi kepada
Pelaksana Swakelola
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
berdasarkan Kontrak
u
-dep
an
tus
D. Dasar Hukum
pu
Dokumen Swakelola Tipe IV ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
/ke

/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
Daftar isi
ml
.ht
Pengantar Dokumen Swakelola Tipe IV 2
n
A. Umum 2
ga
B. Petunjuk Membaca Dokumen Swakelola Tipe IV 2
an
mb
D. Dasar Hukum 4
e
ng
8
e
9
g-p
an
bid
BAGIAN 2 –PERMINTAAN KESEDIAAN POKMAS
ti-
12
u
Bab 4 – Kesediaan Pokmas ep
-d
14
an
B. Penyampaian Kesediaan dan Penetapan Pelaksana Swakelola 14

tus
BAGIAN 3 – TINDAK LANJUT PENETAPAN PELAKSANA SWAKELOLA 15

pu

/ke
A. Penetapan Penyelenggara Swakelola 16

/05
B. Penugasan Tim/Personel Asistensi 16

22
C. Penyampaian Proposal dan RAB 16

/20
D. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan 16

yz
a.x
E. Reviu Proposal dan RAB 17
an
F. Negosiasi Teknis dan Harga 17

uly

am

ain

.

ww
://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
1. Definisi 23
.ht
2. Penerapan 24
n
ga
an
5. Korespondensi 25
mb
e
ng
7. Perpajakan 25
e
8. Pengalihan 25
g-p
an
bid
ti-
u
13. Pengawasan dan Pengendalian Kontrak ep
-d
26
an
tus

pu

/ke
/05

22

/20

yz

a.x

an

uly

am

ain

.
25. Pembayaran 32
ww

://w
27. Itikad Baik 32
ps

htt
H. Lain-Lain 33
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
n
ga
an
5. Korespondensi 35
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
25. Pembayaran 36
-dep 36
an

tus

pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
8
pu
tus
an
-d ep
Paraf
BAGIAN 1 – uti-
bid
an
PEKERJAAN
RINGKASAN
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
9
ml
.ht
n
ga
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
e
g-p
dilaksanakan>
an
bid
dalam KAK
ti-
4. Lokasi ______
Pekerjaan
u
-dep
an
pekerjaan
tus

pu
● Nama PPK : __________

/ke
● Alamat PPK : __________

● E-mail PPK : ___________
/05

22
Daerah:_______________
/20
7. Nilai Pekerjaan Pengadaan ini senilai Rp_____________ <diisi nilai pekerjaan> dibiayai dari
yz
a.x
anggaran>
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
10
pu
tus
an
-d ep
Paraf
uti-
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
11
ml
.ht
1.1 Surat Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang.
Pengukuhan
n
ga
an
1.2 Sekretariat memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi
tempat pelaksanaan kegiatan.
mb
1.3 Personel Mempunyai Personel dengan kemampuan menyediakan atau
e
ng
mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan yaitu _______
<diisi dengan jenis pekerjaan yang diswakelolakan, contoh: perbaikan
e
jalan, pembuatan kerajinan tangan, dll>
g-p
an
bid
diperlukan) a. ____________
b. ____________
ti-
dst.
u
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
12
pu
tus
an
-d
POKMAS
ep
Paraf
uti-
BAGIAN 2 – bid
KESEDIAAN
an
PERMINTAAN g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
13
ml
.ht
Wajib Membaca Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban memeriksa keseluruhan
n
Dokumen ini isi Dokumen Swakelola.
ga
an
mb
bahasa asing.
e
Bahasa Dokumen Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai terjemahan
ng
e
maka yang berlaku adalah dokumen penunjang yang berbahasa
g-p
asing.
an
Produk Dalam
Negeri dan
bid
personel dan Proposal yang mengutamakan material/bahan produksi
Tenaga Kerja
Indonesia
ti-
Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika
u
berikut: ep
-d
an
Perbuatan yang apapun, untuk memenuhi keinginan calon Pelaksana Swakelola

tus
Dilarang yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
pu
keterangan palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan

Swakelola; dan/atau
/ke

/05
Calon Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan yang

22
Sanksi dilarang dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang tercantum

dalam Kontrak.
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14
ml
Bab 4 – Kesediaan Pokmas
n.ht
ga
an
PA/KPA melalui PPK meminta kesediaan Pokmas di lokasi pelaksanaan pekerjaan
Swakelola.
mb
B. Penyampaian Kesediaan dan Penetapan Pelaksana Swakelola
e
ng
Dalam hal Pokmas bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Swakelola, maka penanggung
e
g-p
jawab Pokmas menyampaikan surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana Swakelola
dan dilampirkan dengan kelengkapan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
an
Bab 2. Untuk selanjutnya, PA/KPA menetapkan Pokmas sebagai Pelaksana Swakelola.
bid
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
15
pu
tus
an
-d ep
Paraf
BAGIAN 3 – uti-
bid
an
PENETAPAN
PELAKSANA
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
TINDAK LANJUT
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
16
ml
.ht
A. Penetapan Penyelenggara Swakelola
n
ga
Pimpinan Pokmas menetapkan Penyelenggara Swakelola yang terdiri dari Tim Persiapan,
an
Tim Pelaksana dan Tim Pengawas Swakelola. Penyelenggara Swakelola tipe IV terdiri
dari pengurus/anggota Pokmas pelaksana Swakelola.
e mb
B. Penugasan Tim/Personel Asistensi
eng
PPK menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk melakukan pendampingan/asistensi
g-p
Penyelenggara Swakelola. Dalam hal Tim/Personel Asistensi berasal dari tenaga ahli, PPK
an
dapat melakukan perikatan/Kontrak yang terpisah dari Kontrak Swakelola tipe IV.
bid
C. Penyampaian Proposal dan RAB
uti-
ep
-d
an
a. latar belakang;
tus
b. rencana penggunaan personel;

c. rencana jadwal pelaksanaan kegiatan;
pu
d. monitoring dan evaluasi; dan

/ke
e. pelaporan.
/05

a. gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honor
22
narasumber, dan honor Tim Penyelenggara Swakelola;

/20
dan/atau
c. biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi, laporan.
yz
a.x
D. Penyusunan Rencana Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan

an
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan. Dalam menyusun
uly
rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan dapat dibantu oleh Tim/Personel Asistensi yang
am
ditugaskan oleh PPK.

ain
1. Rencana Kegiatan
.
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan meliputi:

ww

://w
akan dilaksanakan.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
17
ml
ketentuan:
.ht
n
dan/atau
ga
b. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan dalam
an
KAK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
mb
E. Reviu Proposal dan RAB
e
ng
e
g-p
Swakelola. Dalam melakukan reviu Proposal dan RAB, PPK dapat dibantu oleh
Tim/Personel Asistensi.
an
bid
ti-
F. Negosiasi Teknis dan Harga
u
-dep
dalam DIPA/DPA, PPK melakukan negosiasi teknis dan harga dengan Tim Pelaksana
an
Swakelola. PPK menetapkan spesifikasi teknis/KAK dan RAB setelah negosiasi dengan
Tim Pelaksana mencapai kesepakatan. Hasil negosiasi dituangkan dalam berita acara hasil
tus

pu

/ke

/05

22

/20

yz
a.x

an
PPK menyusun rancangan Kontrak yang terdiri dari dokumen kontrak sebagaimana
uly
tercantum dalam Bagian 4 – Dokumen Kontrak.

am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
ml
.ht
n
ga
PPK melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak dengan Pelaksana Swakelola
an
dengan ketentuan sebagai berikut:
mb
e
eng
g-p
an
bid
uti-
C. Penandatanganan Kontrak -dep
PPK dan pimpinan Kelompok Masyarakat menandatangani Kontrak setelah memeriksa
an
tus

pu
oleh ketua Tim Pelaksana; dan

/ke
2. Kontrak asli kedua untuk Pimpinan Kelompok Masyarakat dibubuhi meterai pada
/05
22

/20
yz
a.x

an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
19
pu
tus
an
-d ep
Paraf
u
KONTRAK
ti-
DOKUMEN
BAGIAN 4 – bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
20
ml
.ht
n
ga
an
Pengadaan ___________ <nama Barang/Jasa>
mb
__________
Nomor: __________
e
ng
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”)
e
g-p
dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________
tahun ____________ <tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf> antara:
an
1. __________ <nama Pejabat Penandatangan Kontrak>, selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak, yang bertindak untuk dan atas nama __________ <nama satuan kerja Pejabat
bid
Penandatangan Kontrak>, yang berkedudukan di __________ <alamat Pejabat
ti-
Penandatangan Kontrak>, berdasarkan Surat Keputusan _______________ <pejabat yang
u
menandatangani SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak> Nomor
ep
_________________ <No. SK penetapan sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak>,
-d
2. __________ <nama ketua/pimpinan Pokmas>, yang berkedudukan di __________
an
<alamat>, berdasarkan kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat

tus
Pengukuhan _______________ <pejabat yang memberikan pengukuhan Pokmas> Nomor

_________________ <No. Surat Pengukuhan>, selanjutnya disebut “Pelaksana
pu
Swakelola”.
/ke
/05
MENGINGAT BAHWA:
22
(a) Pejabat Penandatangan Kontrak telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan
/20
barang/jasa sebagaimana diterangkan dalam KAK yang terlampir dalam Kontrak ini;
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak,
yz
memiliki personil dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan
a.x
Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki
an
kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
uly
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan
bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
am

ain
3) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan

.
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
ww
kondisi yang terkait.

://w
MAKA OLEH KARENA ITU, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola
dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
ps
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
htt
Rp_____________ (_______________ rupiah);
Paraf
jdih.lkpp.go.id
21
2. peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
ml
yang tercantum dalam lampiran Kontrak ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
.ht
dari Kontrak ini:
n
ga
an
mb
e. KAK;
e
f. RAB;
ng
g. Proposal; dan
e
g-p
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
an
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
bid
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola
ti-
dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:
u
ep
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
-d
Swakelola;
an
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh

tus
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal
pu
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

/ke
4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh

Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan
/05
Kontrak; dan
22
5) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola.
/20

yz
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang

telah ditentukan dalam Kontrak;
a.x
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat

an
Penandatangan Kontrak untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai

ketentuan Kontrak;
uly
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pejabat

am
Penandatangan Kontrak;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
ain
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
.
ww
pelaksanaan yang dilakukan Pejabat Penandatangan Kontrak;

6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
://w
telah ditetapkan dalam Kontrak; dan

7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
ps
tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat

htt
maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
22
ml
.ht
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola telah
n
bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan
ga
Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
an
mb
Kontrak __________ <diisi sesuai SK ________ <diisi nama ketua/pimpinan
e
Pengangkatan> Pokmas>
e ng
<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
g-p
untuk Pelaksana Swakelola maka rekatkan <tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
an
meterai)> untuk satuan kerja PPK maka rekatkan
meterai)>
bid
[nama lengkap]
ti-
[jabatan]
u
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
23
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
pekerjaan.
-dep
an

tus

pu
K/L/PD.
/ke
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah pejabat pemegang

/05

Daerah.
22

/20

yz

a.x

an
uly
Daerah.
am
ain

.
ww

://w
1.11 Kelompok Masyarakat yang yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah yang
selanjutnya disingkat Pokmas adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan
ps
Pengadaan Barang/Jasa dengan dukungan anggaran belanja dari APBN/APBD.

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
24
1.12 Pelaksana Swakelola adalah Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai
Pelaksana Swakelola Tipe IV.
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
1.17 Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola.
an
bid
1.18 Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melaksanakan pekerjaan Swakelola.
ti-
1.19 Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
u
melakukan pengawasan Swakelola. -dep
1.20 Tim/Personel Asistensi Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan
an
tenaga ahli (apabila diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK untuk memberikan
pendampingan atau asistensi kepada Pelaksana Swakelola.
tus
pu

/ke

/05
22
dalam Kontrak.
/20

yz

a.x
an
uly
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan serta keahlian
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak ini.
am
ain
2. Penerapan
.
ww

://w
3. Bahasa dan Hukum

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
25
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
Swakelola.
g-p
an
bid
4.3 Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada klausul 4.2 dilaporkan oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak kepada PA/KPA.
uti-
-d ep
an
5. Korespondensi
tus

pu
/ke
/05

22
/20
yz
a.x
7. Perpajakan
an
uly

am
ain
8. Pengalihan
.
ww

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
26
ml
n .ht
9.1 Kontrak ini berlaku sejak tanggal penandatanganan atau pada tanggal yang
ga
ditetapkan dalam SSKK.
an
mb
SSKK.
e
eng
g-p
an
bid
ti-
u

-dep
an
tus

pu
/ke

/05

22
alasan penggantian.
/20

yz
a.x

an

uly

am

ain
.
ww

://w

ps

htt
dibantu oleh Tim/Personel Asistensi.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
27
13.2 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan

melaporkan kepada Pimpinan Pokmas dan PPK.
ml
.ht
13.3 Tim/Personel Asistensi berkewajiban untuk membantu membahas dan menilai
laporan Pelaksana Swakelola.
n
ga
an
ini dan saran atau rekomendasi dari Tim/Personel Asistensi.
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
uti-
C. Penyelesaian Kontrak -dep
an

tus

pekerjaan.
pu
/ke
SSKK.
/05

22
/20

yz

a.x

an

uly
am

ain
Kontrak.
.
ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
dalam SSKK.
bid
uti-
17. Adendum Kontrak -dep
an
tus

pu

/ke

/05

lapangan; dan/atau
22

/20
yz

a.x

an
uly

am

ain
dalam Kontrak awal.
.
ww
://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
29
b. Keadaan Kahar.
ml
.ht
Keadaan Kahar.
n
ga
an
mb
17.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk
e
ng
mereviu kelayakan/kewajaran perpanjangan waktu pelaksanaan.
e
g-p
adendum Kontrak.
an
18. Keadaan Kahar
bid
ti-
u
dipenuhi.
-dep
an
a. Bencana alam;
tus

c. Bencana sosial;
pu
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
/ke

/05

22

/20

yz

a.x
an
uly
am

ain

.
ww

://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30
ml
.ht
Kahar:
n
ga
an
mb
kontrak.
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an

tus

pu
/ke

/05

22
/20

yz

a.x

dalam Kontrak.
an
uly
am
Kontrak.
ain

hari setelah Pejabat Penandatangan Kontrak/Pelaksana Swakelola
.

ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
ditetapkan; atau
e
g-p
an
bid
ti-
u
Kontrak.
ep
-d
an

tus

pu
/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an

uly

am

. ain

ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32
ml
24. Nilai Kontrak
n.ht
ga
perhitungan akhir.
an
mb
25. Pembayaran
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an
tus

pu

/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an
uly
am
27. Itikad Baik

ain

.
ww
Kontrak.
://w

ps
masing pihak.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
33
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
H. Lain-Lain
bid
u ti-
-dep
an
tus

pu

/ke

/05
22

/20

yz

a.x
dan Personel;
an
uly

am
ain

.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
34
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
pekerjaan.
e
g-p
an
Kontrak.
bid
u ti-
ep
-d
an

tus

pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
35
ml
.ht
Klausul dalam No.
n
Pengaturan dalam SSKK
SSUK SSUK
ga
an
mb
Nama :____________________
Alamat :____________________
e
Telepon :____________________
ng
Website :____________________
Faksimili :____________________
e
g-p
e-mail :____________________
an
Nama :____________________
bid
Alamat :____________________
Telepon :____________________
ti-
Website :____________________
u
Faksimili :____________________
e-mail ep
:____________________
-d
6. Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
an
Para Pihak
tus

pu

/ke
/05

22
/20

yz

a.x

an
uly
am

ain
Penandatanga Swakelola>
n Kontrak
.
ww
11. Pengadaan Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Pelaksana

://w

melalui 1. _________
ps
Penyedia 2. _________
3. Dst.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
36

Pekerjaan
ml
.ht
n
ga
an
mb
Swakelola
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
____________.
-d
an

tus
____________.
pu

/ke

____________.
/05
dst...
25.4 PPK mengajukan SPP kepada PPSPM paling lambat ______ hari
22
kerja, setelah pengaujuan dari pelaksana swakelola.

/20

yz

_____________________________
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
37
pu
tus
an
-d
CONTOH
ep
Paraf
uti-
DOKUMEN
BAGIAN 5 –
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
38
ml
.ht
n
ga
- Contoh Format KAK
an
mb
- Contoh Surat Penyampaian Usulan Pelaksana Swakelola
e
- Contoh Proposal
ng
e
g-p
- Contoh Berita Acara Hasil Negosiasi Kontrak
an
bid
uti-
-dep

an
diperlukan)
tus

pu

/ke
- Contoh Berita Acara Pemeriksaan

/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
bid
CONTOH
u ti-
DOKUMEN ep
-d
an
PERSIAPAN
tus
pu
SWAKELOLA
/ke
TIPE IV– MELALUI

/05
22
PERMINTAAN
/20
KESEDIAAN
yz
a.x
POKMAS
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
A. Contoh KAK
ml
.ht
n
ga
an
Uraian Pendahuluan
mb
1. Latar Belakang
e
ng
e
3. Sasaran/Output
g-p
4. Lokasi Pekerjaan
an
5. Sumber Pendanaan Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: __________
bid
ti-
u
PA/KPA
ep
-d
an

Komitmen
tus
Ruang Lingkup
pu
/ke

/05

diperlukan)
22

Personel dan Fasilitas dari
/20
Pejabat Pembuat
yz
Komitmen
a.x

an
Laporan
uly

(Bulanan/Mingguan/dll) Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya *tanggal/hari:
am
__ (__________) tiap *bulan/minggu.

ain
*pilih salah satu

14. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat: ________
.
ww
Laporan Akhir harus diserahkan selambat-lambatnya: __

://w
(_____) Hari/bulan sejak Kontrak ditandatangani dalam bentuk

_________ sebanyak ________ laporan.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
Nomor : ....................., ...... ………..
an
e mb
ng
e
Swakelola Tipe IV pada paket
g-p
pengadaan ……….. Yth. Ketua/Pimpinan ……….. <diisi nama
an
Pokmas Calon Pelaksana Swakelola>
bid
di ………..
uti-
ep
-d
an
dilaksanakan melalui Swakelola Tipe IV, dengan ini kami meminta kesediaan ……… <nama
tus
Pokmas> sebagai Calon Pelaksana Swakelola tipe IV pada paket pengadaan tersebut.
pu
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe IV meliputi ……… <penjelasan secara
/ke
/05
dokumen persiapan swakelola Tipe IV dimaksud.

22
/20
swakelola agar menyampaikan surat kesediaan dilampirkan dengan dokumen kelengkapan

persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
yz

a.x
an
uly

am
(tanda tangan)
.ain
ww
(nama lengkap)
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
[Kop Surat Calon Pelaksana Swakelola]
n
ga
Nomor ………… ....................., ...... .............. ........
an
e mb
ng
sebagai Calon
e
g-p
Pelaksana
Swakelola pada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
an
Pengadaan …………..
bid
<diisi nama paket
ti-
di………..
pengadaan>
u
ep
-d
an
Surat> bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai calon Pelaksana
tus
Swakelola Tipe IV pada paket pengadaan ……… <nama paket pengadaan swakelola>. Sebagai
pemenuhan persyaratan, berikut ini terlampir kami sampaikan dokumen kelengkapan persyaratan
pu
calon Pelaksana Swakelola beserta data personel dan peralatan.

/ke
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket
/05

22

/20
yz
Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

a.x
_________ <ditulis nama Pokmas>

an
uly
(tanda tangan)
am
ain
(nama lengkap)
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
n.ht
ga
______ <nama Ketua/Pimpinan
an
a. Nama : Pokmas calon Pelaksana
mb
Swakelola>
______ <jabatan pada Pokmas
e
calon Pelaksana Swakelola >
ng
______ <nama Pokmas calon
e
g-p
______ <alamat sekretariat
e. Alamat : Pokmas calon Pelaksana Swakelola
an
>
bid
ti-
u
A. Data Personel
ep
Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup personel.
-d
Pendidikan
an
No Nama Usia Jenis Kelamin

Terakhir
tus
1.
2.
pu
Dst.
/ke
Data personel meliputi data Ketua dan anggota Tim Pelaksana. Data personel dilengkapi
dengan daftar riwayat hidup dan formulir pengalaman detil personel.
/05
B. Data Peralatan
22

/20
No Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

1.
yz
2.
a.x
Dst.
an
uly
perundang-undangan.
am
ain
Ketua/Pimpinan Pokmas
.
ww

://w
(tanda tangan)
ps
(nama lengkap)
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
D. Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan
ml
.ht
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN CALON PELAKSANA SWAKELOLA
n
_________________ <nama paket pengadaan swakelola>
ga
an
mb
Nama Kelompok Masyarakat : …………………….
e
ng
HASIL
NO UNSUR
e
g-p
(MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI)
Surat Pengukuhan dari Pejabat yang
an
1.
Berwenang
bid
Sekretariat dengan alamat yang benar
ti-
2. dan jelas di lokasi tempat pelaksanaan
kegiatan.
u
3. Personel
-d ep …..
4. Peralatan …..
an
tus
pu
/ke
Kesimpulan:
/05
__________________________________
22
Catatan:
/20
__________________________________
yz
a.x
an
uly
……………., ……… 20……

am
PPK,
.ain
ww
(nama lengkap)
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
E. Contoh Surat Penyampaian Usulan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
....................., ...... ..............
n
ga
Nomor :
an
Perihal : Penyampaian Usulan Kepada
mb
IV
e
ng
e
g-p
……………………….
an
<diisi nama K/L/PD>
bid
di tempat
uti-
ep
Berdasarkan Surat Kesediaan calon Pelaksana Swakelola nomor …. tanggal …., serta
-d
pemeriksaan dokumen kelengkapan persyaratan beserta data personel dan peralatan yang
an
telah dilaksanakan tanggal …………. <diisi tanggal pemerksaan persyaratan>, dengan ini kami
mengusulkan calon Pelaksana Swakelola di bawah ini untuk dapat ditetapkan sebagai
tus
Pelaksana Swakelola Tipe IV pada paket pengadaan _____________________.

pu
/ke
Nama Pokmas Calon : ____________ <diisi nama Pokmas Calon Pelaksana

/05

22
: ____________ <diisi alamat sekretariat Pokmas Calon

Alamat Pelaksana Swakelola>
/20
: ____________ <diisi nama ketua/pimpinan Pokmas

yz
Nama Pimpinan K/L/PD

a.x
an
uly
am

ain
(tanda tangan)
.
ww
(nama lengkap)
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
F. Contoh Proposal
ml
.ht
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
n
ga
3. Halaman Depan
an
Nama Paket : ………………………………………………………….
Pengadaan Swakelola
mb
Instansi : ………………………………………………………….
e
Penanggungjawab
ng
Anggaran
e
g-p
Tahun Anggaran : ………………………………………………………….
Pelaksanaan
an
Pekerjaan
bid
Sasaran/Output : ………………………………………………………….
Jangka waktu : ………………………………………………………….
ti-
Pelaksanaan
u
Pekerjaan
Rencana Anggaran :
-d ep
an

tus
Pelaksana Pekerjaan
pu
Nama Organisasi : ………………………………………………………….

/ke
No. Pengesahan : ………………………………………………………….

Badan Hukum:
/05
Bidang Kegiatan : ………………………………………………………….

22
Alamat : ………………………………………………………….
/20
Korespondensi
…………….,……….. 20….
yz
Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana Swakelola

a.x
___________ < nama Pokmas Pelaksana Swakelola>

an
uly

am
ain
………………
<nama lengkap>
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
9
4. Proposal
ml
4.1 Latar Belakang
.ht
b. Sasaran/Output
n
ga
an
mb
lain)
e
ng
a. Rencana Kegiatan
e
g-p
4.4 Monitoring dan Evaluasi
4.5 Pelaporan
an
bid
5. Penutup
6. Lampiran
u ti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
ml
.ht
[Kop Surat Pokmas Pelaksana Swakelola]
n
ga
Pengadaan ……………………………………………..
an
mb
Pada ……………………………………………..
e
ng
Harga Jumlah Harga
e
g-p
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 (4x5)
an
1 Biaya Personel
bid
1. Ketua Tim OB
ti-
2. Anggota 1 OB
u
3. Anggota 2 OB
4. …
-dep
2 Pembuatan Laporan
an
tus
b. Laporan Akhir OK
c. …
pu
/ke

b. Alat Tulis Kantor (ATK) Paket
/05
c. Penyimpanan Data
22
d. …
/20
dst …..
A. Biaya Pekerjaan
yz
a.x
an

uly
___________ < nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>

am
(tanda tangan)
ain
(nama lengkap)
.
ww
<Keterangan :
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
e
ng
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <tempat pelaksanaan
reviu>, ………… <nama PPK> selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
e
g-p
K/L/PD> dengan dibantu Tim/Personel Asistensi telah melakukan Rapat Reviu Proposal
Kegiatan dan RAB untuk:
an
bid
Paket Pengadaan :
ti-
u
Tahun Anggaran : ep
-d
Sasaran/Output :
an
tus
pu

/ke
/05

22
/20
Tim/Personel Asistensi PPK

yz
a.x
an
(ttd) (ttd)
uly
am
ain
…………… <Nama Lengkap> …………… <Nama Lengkap>

.
NIP…………………
ww
Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil Reviu ini
://w
kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal > bertempat di …………. <tempat pelaksanaan
negosiasi>, ………… <nama PPK> selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada …………….
e
ng
<nama K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pokmas Pelaksana Swakelola> selaku
Pelaksana Swakelola telah melakukan negosiasi teknis dan harga untuk:
e
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an
tus

● ____________________
pu
● ____________________
● ____________________
/ke
/05
B. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut :

● ____________________
22
● ____________________
/20
● ____________________
yz
a.x
Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Kontrak Swakelola ini kami buat dengan
an
Ketua/Pimpinan Pokmas Pejabat Pembuat Komitmen

uly
Pelaksana Swakelola
am
(ttd)
ain
(ttd)
.
ww
………… <Nama Lengkap>

NIP…………………
://w
………… <Jabatan>
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal > bertempat di …………. <alamat lengkap
e
ng
K/L/PD>, ………… <nama PPK> selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pokmas Pelaksana Swakelola> selaku Pelaksana
e
g-p
Swakelola telah melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak Swakelola
untuk:
an
bid
Paket Pengadaan :
ti-
u
Tahun Anggaran :
ep
-d
Sasaran/Output :
an
tus

pu
/ke

/05
22

Pelaksana Swakelola
/20
yz
(ttd)
(ttd)
a.x
an

uly
NIP…………………
am
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak Swakelola ini kami
ain
buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ai
na
mu
lya
na
.xy
z/2
02
2/0
5/k
1
ep
utu
TIPE IV
san
TERIMA
-de
CONTOH
pu
ti-
DOKUMEN
bid
DAN SERAH
an
SWAKELOLA
g-p
en
ge
PELAKSANAAN
Paraf
ba
ng
an.h
tm
l
jdih.lkpp.go.id
2
A. Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan
l
Tenaga Kerja
tm
n.h
a
ng
ba
m
*Periode: ……………. s.d…………….
ge
Pengajuan Kebutuhan
Tanggal
en
No Item Total Keterangan
Volume Digunakan
g-p
Biaya
1 Material/Bahan
an
Sarana
bid
2
Prasarana/Peralatan
ti-
3 Tenaga Kerja
pu
-de
san

utu
ep
5/k
(ttd) (ttd)
2/0
02

z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
l
tm
n.h
a
ng
ba
m
*Periode: ……………. s.d…………….
ge
en
No Item Total Total
Volume Volume
g-p
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
an
2 Sarana
bid
Prasarana/Peralatan
3 Tenaga Kerja
ti-
pu
Kontrak -de
san

Tim Pengawas,
utu
ep
(ttd) (ttd)
5/k
2/0

02
z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
l
tm
a n.h
ng
Nomor :
ba
m
Pekerjaan
ge
en
<diisi nama satuan kerja>
g-p
di –
an
..............................
bid
ti-
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pengadaan …… <diisi nama paket
pu
pengadaan swakelola>, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil
pekerjaan berdasarkan kontrak nomor ...... <diisi nomor kontrak>.
-de
san
Pimpinan Kelompok
utu
Masyarakat/Ketua Tim Pelaksana

ep
5/k
(ttd)
2/0
(nama lengkap)
02
z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
l
tm
n.h
Nomor: _________________________
a
ng
ba
m
ge
en
g-p
an
bid
3. Nama : ..... <diisi nama Tim/Personel Asistensi>
Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi berdasarkan ........
ti-
<diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim/Personel Asistensi>
pu
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor surat>,
-de
maka pekerjaan ....................... <diisi nama paket Swakelola> sesuai Kontrak Swakelola nomor
………. <diisi nomor Kontrak Swakelola> tanggal ………..... <diisi tanggal Kontrak
san
Swakelola>, setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan

terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola dengan didampingi
utu
Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
ep
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita
acara ini.
5/k
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar
2/0
diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.
02
z/2

.xy

na
Tim/Personel Asistensi
lya
(tanda tangan)
mu
(nama lengkap)
na
Catatan:
.ai
ww
Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan
sebelum penerbitan Berita Acara Serah Terima.
://w
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak Swakelola dan/atau
cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola
harus memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan
ps
ditandatangani setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.

3. PPK dan Pelaksana Swakelola menandatangani Berita Acara Serah Terima berdasarkan Berita Acara
htt
Hasil Pemeriksaan ini.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
l
tm
Nomor :
n.h
Tanggal :
a
ng
ba
Uraian Sesuai/
No. Satuan Volume Jumlah Catatan Referensi
Pekerjaan Tidak Sesuai
m
1.
ge
en
2.
g-p
3.
an
4.
bid
ti-
Sesuai/ Catatan Referensi
No. Dokumen Pendukung
pu
-de Tidak Sesuai
1.
2.
san
3.
utu
4.
ep
5.
5/k
Realisasi Keuangan
2/0
No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)

02
1.
z/2
2.
3.
.xy
4.
na
5. dst.
lya

mu
na

.ai

ww

://w
ps
(tanda tangan)
htt
(nama lengkap)
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
E. Contoh Berita Acara Serah Terima
l
tm
n.h
Nomor: _________________________
a
ng
1. Nama : ..... <diisi nama PPK>
ba
: PPK pada ………… <diisi nama K/L/PD>
m
Jabatan
ge
2. Nama : ..... <diisi nama Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana Swakelola>
en
Jabatan : Pimpinan Pokmas ……. <diisi nama Pokmas>
Yang bertindak atas nama Pokmas Pelaksana Swakelola berdasarkan
g-p
Surat Pengukuhan ……. <pejabat yang memberikan pengukuhan
Pokmas> Nomor ……. <No. Surat Pengukuhan>
an
bid
dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan
ti-
....................... <diisi nama paket Swakelola> yang diserahkan oleh Pelaksana Swakelola
berdasarkan Kontrak nomor ………. <diisi nomor Kontrak> tanggal ………..... <diisi tanggal
pu
Kontrak>. -de
san
mestinya..
utu
Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan Pokmas Pelaksana

Swakelola
ep

5/k

2/0
NIP. ……………………….
02
z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
l
tm
.................., .................... 20.........
n.h
Nomor :
a
ng
Lampiran : Yth. Anggaran ....
ba
Perihal : Laporan Penyerahan di –
m
Barang/Jasa ..............................
ge
en
g-p
tanggal ………, dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan Barang/Jasa.................... <ditulis nama
paket pengadaan Swakelola> telah selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola
an
bid
ti-

pu
-de
san
utu

ep
5/k
2/0
(tanda tangan)
02
z/2
.xy
(Nama Lengkap)
NIP. ..............................
na
lya

mu

na

.ai
ww
ttd
://w
SARAH SADIQA
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
-9-
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG
ml
KEBIJAKAN LEMBAGA
t
n.h
KEBIJAKAN PENGADAAN
ga
n
SWAKELOLA
ba
em
ng
-pe
ng
ida
ti-b
pu
-de
an
Model Dokumen Swakelola Tipe IV

tus
- Berdasarkan Usulan Kelompok

pu
/ke
Masyarakat
5
2/0
02
z/2
.xy
ana
uly
m
na
.ai
ww
//w
ps:
htt
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
ti-
Swakelola Tipe IV
u
ep
Berdasarkan Usulan
-d
an
Kelompok Masyarakat
tus
pu
/ke
Nomor: […]
Tanggal: […]
/05
22
/20
Untuk Pengadaan
yz
[……..]
a.x
an
uly
am
. ain
ww

://w
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
PPK melengkapi semua isian dalam model dokumen ini sesuai dengan
paket pekerjaan swakelola yang akan dikerjakan.
an
bid
u ti-
-d ep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
.ht
A. Umum
n
Paket pekerjaan Swakelola ini dilakukan oleh kelompok masyarakat memiliki kemampuan untuk melaksanakan
ga
pekerjaan yang akan diswakelolakan berdasarkan usulan kelompok masyarakat.
an
Dokumen Swakelola Tipe IV beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses pemilihan menggunakan Bahasa
mb
Indonesia.
e
ng
e
g-p
Bagian ini berisi informasi tentang paket pengadaan termasuk spesifikasi teknis kebutuhan yang akan diadakan
dan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
an
bid
ti-
BAGIAN 2 – Tindak Lanjut Usulan Pokmas
Bagian ini berisi aturan dasar Swakelola dan informasi yang dibutuhkan dalam persetujuan kegiatan swakelola
u
dan penetapan Pelaksana Swakelola. -d ep
→ Baca bagian ini saat melakukan persetujuan kegiatan Swakelola dan penetapan Pelaksana
an
Swakelola.
tus

pu
Bagian ini berisi tindak lanjut setelah Pelaksana Swakelola ditetapkan, meliputi persiapan pelaksanaan swakelola
/ke
dan persiapan penandatanganan Kontrak.

/05
→ Baca bagian ini untuk memahami tindak lanjut hasil penetapan Pelaksana Swakelola.
22

Bagian ini berisi syarat-syarat umum dan khusus Kontrak yang akan mengatur pelaksanaan pekerjaan, serta
/20
rancangan dan contoh dari dokumen lainnya yang akan menjadi bagian dari Kontrak yang akan ditandatangani.
yz

a.x

an
Bagian ini berisi contoh dan format dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, pelaksanaan dan serah
uly
terima swakelola.
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak
n
maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai,
ga
dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang
an
Pekerjaan Konstruksi : keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi pembangunan,
mb
pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran, dan
pembangunan kembali suatu bangunan
e
ng
e
metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu sistem
g-p
tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan
an
bid
Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu
diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah
ti-
pikir
u
K/L/PD : Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
-dep
an
tus

pu

/ke
/05
Pejabat Penandatangan : PA, KPA, atau PPK

Kontrak
22
Kelompok Masyarakat : yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah kelompok masyarakat

/20
yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa dengan dukungan

anggaran belanja dari APBN/APBD
yz

a.x
Swakelola Tipe IV
an
Kontrak : perjanjian tertulis antara Pejabat Penandatangan Kontrak dengan

uly
Pelaksana Swakelola
am

ain
Hari : hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai hari

kerja
.
ww
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan
://w
persiapan pelaksanaan Swakelola
ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan
ml
pengawasan Swakelola
.ht
Tim/Personel Asistensi : Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan tenaga
ahli (apabila diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK untuk
n
ga
memberikan pendampingan atau asistensi kepada Pelaksana
Swakelola
an
mb
Pekerjaan menyelesaikan seluruh pekerjaan dan diyakini menggambarkan
e
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap
ng
pelaksanaan yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang
dimiliki.
e
g-p
Kerangka Acuan Kerja : yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang disusun
oleh PPK untuk menjelaskan tujuan dan lingkup pekerjaan yang
an
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak
bid
u ti-
D. Dasar Hukum ep
-d
an
Dokumen Swakelola Tipe IV ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya beserta aturan turunannya.
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
Daftar isi
ml
.ht
n
A. Umum 2
ga
an
mb
D. Dasar Hukum 4
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
BAGIAN 2 – TINDAK LANJUT USULAN POKMAS 11
u
ep
Bab 4 – Persetujuan Kegiatan dan Penetapan Pelaksana Swakelola
-d
13
A. Persetujuan Kegiatan 13
an
tus

pu

/ke

/05

22

/20

yz
a.x
an

uly

am

ain

.

ww
://w

ps

htt
21
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
1. Definisi 21
.ht
2. Penerapan 22
n
ga
an
5. Korespondensi 23
mb
e
ng
7. Perpajakan 23
e
8. Pengalihan 23
g-p
an
bid
ti-
u
-d
24
an
tus

pu

/ke
/05

22

/20

yz

a.x

an

uly

am

ain

.
25. Pembayaran 28
ww

://w
27. Itikad Baik 29
ps

htt
H. Lain-Lain 29
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
n
ga
an
5. Korespondensi 31
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
25. Pembayaran 32
-dep 32
an

tus

pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
8
pu
tus
an
-d ep
Paraf
uti-
bid
an
BAGIAN 1 –
g-p
PEKERJAAN e
RINGKASAN
ng
SWAKELOLA
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
9
ml
.ht
n
ga
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
3. Ruang Lingkup ______ <diisi uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang akan dilaksanakan>
e
g-p
→ Detil pekerjaan Swakelola yang akan dilaksanakan tercantum dalam KAK
an
bid
4. Lokasi ______
Pekerjaan
u ti-
penyelesaian pekerjaan ep
<diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan>
-d
an

tus
● Nama PPK : __________

● Alamat PPK : __________
pu
● E-mail PPK : ___________

/ke
Daerah:_______________
/05
7.
22
Nilai Pekerjaan Pengadaan ini senilai Rp_____________<diisi nilai pekerjaan> dibiayai dari sumber
dan Sumber Dana pendanaan: DIPA/DPA _________ <Satuan Kerja> Tahun Anggaran _______ <diisi
/20
sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen anggaran>

yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
ml
.ht
Pengukuhan
n
ga
an
1.2 Sekretariat memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat
pelaksanaan kegiatan.
mb
1.3 Personel Mempunyai Personel dengan kemampuan menyediakan atau mengerjakan
e
barang/jasa sejenis yang diswakelolakan yaitu _______ <diisi dengan jenis
ng
pekerjaan yang diswakelolakan, contoh: perbaikan jalan, pembuatan
e
kerajinan tangan, dll>.
g-p
an
(apabila diperlukan) diswakelolakan, berupa:
bid
a. ____________
b. ____________
dst.
u ti-
-d ep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
11
pu
tus
an
-d ep
Paraf
u
USULAN
ti-
POKMAS
bid
an
BAGIAN 2 –
g-p
e ng
emb
an
ga
n
TINDAK LANJUT
.ht
ml
jdih.lkpp.go.id
12
ml
.ht
n
ga
an
mb
Dokumen penunjang dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa
asing.
Bahasa Dokumen
e
ng
e
g-p
Produk Dalam Negeri Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyampaikan data
an
dan Tenaga Kerja personel dan Proposal yang mengutamakan material/bahan produksi dalam
bid
Indonesia negeri dan tenaga kerja Indonesia.
ti-
Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
u
dengan tidak melakukan tindakan antara lain sebagai berikut:
a.
ep
berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara
-d
Perbuatan yang apapun, untuk memenuhi keinginan calon Pelaksana Swakelola yang
an
Dilarang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;

tus
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau

keterangan palsu/tidak benar dalam penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
pu

/ke
/05

Sanksi dilarang dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
22
Kontrak.
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
ml
Bab 4 – Persetujuan Kegiatan dan Penetapan
.ht
Pelaksana Swakelola
n
ga
A. Persetujuan Kegiatan
an
mb
PA/KPA melalui PPK melakukan reviu atas usulan kegiatan swakelola yang diusulkan Pokmas dengan
mempertimbangkan tugas fungsi organisasi dan ketersediaan anggaran. Dalam hal PA/KPA menyetujui usulan
e
ng
kegiatan tersebut, PPK meminta Pokmas untuk menyampaikan kelengkapan dokumen persyaratan sebagaimana
dimaksud dalam Bab 2.
e
g-p
an
Dalam hal Pokmas memenuhi persyaratan sebagai calon Pelaksana Swakelola, PA/KPA menetapkan Pokmas
bid
sebagai Pelaksana Swakelola.
uti-
-d ep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
14
pu
tus
an
-d ep
Paraf
uti-
bid
an
BAGIAN 3 –
g-p
e
PENETAPAN
PELAKSANA
ng
SWAKELOLA
emb
an
ga
n
TINDAK LANJUT
.ht
ml
jdih.lkpp.go.id
15
ml
n .ht
Pimpinan Pokmas menetapkan Penyelenggara Swakelola yang terdiri dari Tim Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim
ga
Pengawas Swakelola. Penyelenggara Swakelola tipe IV terdiri dari pengurus/anggota Pokmas pelaksana
an
Swakelola.
e mb
ng
PPK menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk melakukan pendampingan/asistensi Penyelenggara Swakelola.
e
g-p
Dalam hal Tim/Personel Asistensi berasal dari tenaga ahli, PPK dapat melakukan perikatan/Kontrak yang terpisah
dari Kontrak Swakelola tipe IV.
an
bid
ti-
u
-d ep
an
a. latar belakang;
tus

pu

/ke

/05
e. pelaporan.
22
/20
a. gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honor narasumber, dan honor
yz
Tim Penyelenggara Swakelola;

a.x
b. biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan); dan/atau

an

uly
am

ain
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan. Dalam menyusun rencana kegiatan dan
jadwal pelaksanaan dapat dibantu oleh Tim/Personel Asistensi yang ditugaskan oleh PPK.
.
ww
1. Rencana Kegiatan
://w

ps
htt
b. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang akan dilaksanakan.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
16
ml
Tim Persiapan merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output dengan ketentuan:
.ht
a. menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan Swakelola; dan/atau
n
b. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK, termasuk jadwal
ga
pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
an
mb
e
ng
PPK melakukan reviu atas usulan Proposal dan RAB yang telah diusulkan oleh Pelaksana Swakelola. Dalam
melakukan reviu Proposal dan RAB, PPK dapat dibantu oleh Tim/Personel Asistensi.
e
g-p
an
bid
ti-
Dalam hal terdapat perbedaan antara RAB yang diusulkan dengan anggaran yang disetujui dalam DIPA/DPA, PPK
u
melakukan negosiasi teknis dan harga dengan Tim Pelaksana Swakelola. PPK menetapkan spesifikasi teknis/KAK
ep
dan RAB setelah negosiasi dengan Tim Pelaksana mencapai kesepakatan. Hasil negosiasi dituangkan dalam
-d
berita acara hasil negosiasi dan menjadi dasar penyusunan Kontrak.
an
Apabila dalam pelaksanaan Swakelola terdapat kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia, maka
tus
kebutuhan pengadaan barang/jasa dapat:

pu

/ke
2. dalam hal Pelaksana Swakelola tidak bersedia/tidak mampu/tidak efektif dan/atau tidak efisien untuk
melaksanakan pengadaan bahan/material/jasa lainnya pendukung yang dibutuhkan dalam melaksanakan
/05
Swakelola, maka pengadaan bahan/material/ jasa lainnya pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh
PPK.
22
/20

yz
PPK menyusun rancangan Kontrak yang terdiri dari dokumen kontrak sebagaimana tercantum dalam Bagian 4 –
a.x
Dokumen Kontrak.
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
17
ml
.ht
n
PPK melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak dengan Pelaksana Swakelola dengan ketentuan
ga
sebagai berikut:
an
mb
e
ng
Dalam hal kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia dimasukkan dalam Kontrak, maka Pengadaan
e
Barang/Jasa dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dengan berpedoman pada prinsip dan etika Pengadaan
g-p
Barang/Jasa.
an
bid
PPK dan pimpinan Kelompok Masyarakat menandatangani Kontrak setelah memeriksa rancangan Kontrak dan
membubuhkan paraf pada setiap lembar dokumen Kontrak.
ti-
u
1. Kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh ketua Tim
Pelaksana; dan
2.
-dep
Kontrak asli kedua untuk Pimpinan Kelompok Masyarakat dibubuhi meterai pada bagian yang
an

tus
Kontrak mulai berlaku pada tanggal penandatanganan Kontrak oleh para pihak atau pada tanggal yang
pu
ditetapkan dalam Kontrak.

/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
18
pu
tus
an
-d ep
Paraf
uti-
bid
KONTRAK
an
DOKUMEN
BAGIAN 4 –
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
19
ml
.ht
POKOK PERJANJIAN
Contoh
n
ga
an
__________
mb
Nomor: __________
e
eng
g-p
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________
an
<tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf> antara:
bid
ti-
u
disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”; dan
2.
-dep
__________ <nama ketua/pimpinan Pokmas>, yang berkedudukan di __________ <alamat>,
berdasarkan kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat Pengukuhan _______________
an
<pejabat yang memberikan pengukuhan Pokmas> Nomor _________________ <No. Surat Pengukuhan>,
tus
selanjutnya disebut “Pelaksana Swakelola”.

pu
MENGINGAT BAHWA:
/ke
(a) Pejabat Penandatangan Kontrak telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan
/05
barang/jasa sebagaimana diterangkan dalam KAK yang terlampir dalam Kontrak ini;
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memiliki
22
personil dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
/20
yz
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa
a.x
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:

an

uly
am
ain
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
.
Rp_____________ (_______________ rupiah);

ww
2. peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang
tercantum dalam lampiran Kontrak ini;
://w
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
ps
htt

Paraf
jdih.lkpp.go.id
20
e. KAK;
f. RAB;
ml
g. Proposal; dan
.ht
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan
n
antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku
ga
adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
an
5. Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola
dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:
mb
e
ng
Swakelola;
e
3) menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi/KAK dan jadwal penyerahan pekerjaan yang
g-p
telah ditetapkan dalam Kontrak;
4) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk
an
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; dan
5) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan
bid
kepada Pelaksana Swakelola.
ti-
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan
u
dalam Kontrak;
2) ep
meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat Penandatangan Kontrak
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
-d
an
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang
tus
telah ditetapkan dalam Kontrak;

pu

6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan
/ke
dalam Kontrak; dan

7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan
/05
membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana
Swakelola.
22

/20
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditandatangani.
yz
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan
a.x
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

an
uly
Kontrak __________ <diisi sesuai SK __________ <diisi nama ketua/pimpinan Pokmas>

Pengangkatan>
am

<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk satuan kerja PPK maka rekatkan meterai)>
ain
Pelaksana Swakelola maka rekatkan meterai)>

[nama lengkap]
.
ww
[nama lengkap] [jabatan]

[jabatan]
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
21
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang
mb
dimaksudkan sebagai berikut:
e
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang
ng
dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.
e
g-p
1.2 Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi pembangunan,
pengoperasian, pemeliharaan, pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan.
an
1.3 Jasa Lainnya adalah jasa non-konsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan, metodologi khusus,
bid
dan/atau keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan
suatu pekerjaan.
u ti-
1.4 Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang
keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir.
-d ep
1.5 Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat K/L/PD.
an
tus
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan
anggaran Kementerian Negara/Lembaga/Perangkat Daerah.
pu
1.7
/ke
Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang
memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran
/05

22
1.8 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBD yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang
diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi
/20
Perangkat Daerah.
yz
1.9 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh
PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran
a.x
anggaran belanja negara/anggaran belanja daerah.

an

uly
1.11 Kelompok Masyarakat yang yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah yang selanjutnya disingkat Pokmas
am
adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa dengan dukungan anggaran belanja dari
APBN/APBD.
ain
1.12 Pelaksana Swakelola adalah Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV.
.
ww
1.13
://w
Penyedia Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut Penyedia adalah Pelaku Usaha yang
menyediakan barang/jasa berdasarkan kontrak.
ps
1.14 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian
htt
tertulis antara Pejabat Penandatangan Kontrak dengan Pelaksana Swakelola.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
22
ml
.ht
1.17 Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan persiapan
n
pelaksanaan Swakelola.
ga
an
1.18 Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melaksanakan pekerjaan
Swakelola.
mb
1.19 Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas melakukan pengawasan
e
ng
Swakelola.
e
1.20 Tim/Personel Asistensi Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan tenaga ahli (apabila
g-p
diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK untuk memberikan pendampingan atau asistensi kepada Pelaksana Swakelola.
an
1.21 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatangan kontrak
bid
sampai dengan tanggal selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak.
ti-
1.22 Tanggal Mulai Kerja adalah tanggal Pelaksana Swakelola mulai bekerja yang sama dengan tanggal
penandatangan Kontrak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam Kontrak.
u
1.23 ep
Tanggal Penyelesaian Pekerjaan adalah tanggal penyerahan pekerjaan, yang dinyatakan dalam berita
-d
acara serah terima hasil pekerjaan yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana
an
Swakelola.
tus
1.24 Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang disusun oleh PPK untuk
menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan serta keahlian yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan
pu
Kontrak ini.
/ke
2. Penerapan
/05
SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Swakelola tetapi tidak bertentangan dengan ketentuan-
22
ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Pokok Perjanjian.
/20
3. Bahasa dan Hukum

yz
a.x
an

uly

am
4.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
ain
sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi PA/KPA/PPK dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
.
Pelaksana Swakelola yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;

ww
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan palsu/tidak benar dalam

penyelenggaraan Swakelola; dan/atau
://w
c. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam penyelenggaraan Swakelola.
4.2
ps
Pelaksana Swakelola yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1
dikenakan sanksi pemutusan Kontrak.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
23
4.3 Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada klausul 4.2 dilaporkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
kepada PA/KPA.
ml
.ht
4.4 Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pelaksana Swakelola yang terlibat dalam penipuan, korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
n
ga
5. Korespondensi
an
mb
Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan, dan/atau korespondensi lainnya berdasarkan Kontrak ini harus
dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan kepada Para Pihak atau wakil sah
e
Para Pihak jika telah disampaikan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
e ng
g-p
Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan
an
atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pelaksana
bid
Swakelola hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK.
ti-
7. Perpajakan
u
ep
Pelaksana Swakelola dan personel yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi,
dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua
-d
pengeluaran perpajakan ini telah termasuk dalam nilai Kontrak.
an
tus
8. Pengalihan
pu

/ke
/05
22

/20
9.1 Kontrak ini berlaku sejak tanggal penandatanganan atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK.
yz
9.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK.
a.x

an
uly
Pejabat Penandatangan Kontrak memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana
Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
am

. ain
Kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang dimasukan ke dalam Kontrak untuk dilaksanakan oleh
ww
Pelaksana Swakelola tercantum dalam SSKK.

://w

ps
12.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam KAK dan
htt
Proposal.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
24
12.2 Penggantian Personel tidak boleh dilakukan kecuali atas persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan
Kontrak.
ml
.ht
12.3 Penggantian Personel dilakukan oleh Pelaksana Swakelola dengan mengajukan permohonan terlebih
dahulu kepada Pejabat Penandatangan Kontrak beserta alasan penggantian.
n
ga
12.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menilai dan menyetujui penempatan/penggantian Personel
an
menurut kualifikasi yang dibutuhkan.
mb
12.5 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta pergantian Personel apabila menilai bahwa Personel:
e
ng
e
g-p
12.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyediakan
pengganti dengan kualifikasi yang setara atau lebih baik dari Personel yang digantikan tanpa biaya tambahan apapun
an
dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
bid
ti-
u
13.1
ep
Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak dibantu oleh
-d
an
tus
13.2 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan melaporkan kepada Pimpinan
Pokmas dan PPK.
pu
13.3 Tim/Personel Asistensi berkewajiban untuk membantu membahas dan menilai laporan Pelaksana
/ke
Swakelola.
/05
13.4 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melaksanakan semua rekomendasi Tim Pengawas yang sesuai
dengan kewenangan Tim Pengawas dalam Kontrak ini dan saran atau rekomendasi dari Tim/Personel Asistensi.
22
/20

yz
14.1 Kecuali Kontrak diputus lebih awal, Pelaksana Swakelola berkewajiban menyelesaikan pekerjaan selambat-
a.x
lambatnya pada akhir tanggal pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan dalam SSKK pada klausul 9.2.
an
14.2 Akhir tanggal pelaksanaan yang dimaksud dalam klausul 14.1 adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
25
ml
15.1 Setelah pekerjaan selesai Pelaksana Swakelola mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat
.ht
Penandatangan Kontrak untuk serah terima hasil pekerjaan.
n
15.2
ga
Serah terima hasil pekerjaan dilakukan di tempat sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
an
15.3 Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan pemeriksaan terhadap hasil
mb
pekerjaan, yang dapat dibantu oleh Tim Pengawas dan/atau Tim Teknis.
e
15.4 Pemeriksaan hasil pekerjaan dilakukan dengan menilai kesesuaian pekerjaan yang diserahterimakan yang
ng
tercantum dalam Kontrak.
e
g-p
15.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran hasil pekerjaan dan/atau
dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan dan membandingkan kesesuaiannya dengan Kontrak.
an
15.6 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima pekerjaan jika hasil pekerjaan dan/atau dokumen
bid
laporan pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak.
ti-
15.7 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima pekerjaan maka dibuat Berita Acara
u
Penolakan Serah Terima dan segera memerintahkan kepada Pelaksana Swakelola untuk memperbaiki, mengganti,
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. -d ep
15.8 Jika pengoperasian hasil pekerjaan memerlukan keahlian khusus maka sebelum pelaksanaan serah terima
an
pekerjaan, Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melakukan pelatihan (jika dicantumkan dalam kontrak). Biaya
pelatihan termasuk dalam Nilai Kontrak.
tus
pu
15.9 Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan yang
diserahterimakan sesuai dengan Kontrak.
/ke
15.10 Atas pelaksanaan serah terima hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak membuat Berita Acara
/05
Serah Terima (BAST) yang ditandatangani bersama dengan Pelaksana Swakelola.

22

/20
Pelaksana Swakelola harus melaksanakan layanan lanjutan sebagaimana tercantum dalam SSKK.
yz
a.x
an
17. Adendum Kontrak

uly
am

ain
17.2 Adendum Kontrak dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat
pelaksanaan dengan gambar dan/atau spesifikasi/KAK yang ditentukan dalam dokumen Kontrak dan disetujui oleh
.

ww

://w
c. mengubah gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
ps
17.3 Selain adendum Kontrak yang diatur pada klausul 17.2, adendum Kontrak dapat dilakukan untuk hal-hal
htt
yang disebabkan masalah administrasi, antara lain pergantian Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan rekening
Pelaksana Swakelola, dan sebagainya.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
26
17.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai Kontrak awal dan harus mempertimbangkan
tersedianya anggaran.
ml
.ht
17.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis kepada
Pelaksana Swakelola kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan biaya dengan tetap mengacu pada
n
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak awal.
ga
an
17.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar penyusunan
adendum Kontrak.
mb
17.7 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat
e
ng
Penandatangan Kontrak atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai berikut:
e
b. Keadaan Kahar.
g-p
17.8 Dalam hal keadaan kahar, waktu penyelesaian pekerjaan dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama
an
dengan waktu terhentinya pelaksanaan kontrak akibat Keadaan Kahar.
bid
17.9 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui secara tertulis perpanjangan waktu pelaksanaan setelah
ti-
melakukan reviu terhadap usulan yang diajukan oleh Pelaksana Swakelola.
u
17.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk mereviu kelayakan/kewajaran
perpanjangan waktu pelaksanaan.
-dep
an
17.11 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak dituangkan dalam adendum Kontrak.
tus
18. Keadaan Kahar

pu
18.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para
/ke
pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak
dapat dipenuhi.
/05

22
a. Bencana alam;
/20

c. Bencana sosial;
yz
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
a.x

g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan
an
Menteri teknis terkait.

uly
18.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Pelaksana Swakelola memberitahukan kepada Pejabat
am
Penandatangan Kontrak paling lambat 14 (empat belas) Hari sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas
kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan bukti.
ain
18.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang merugikan akibat perbuatan atau kelalaian Para Pihak.
.
ww
18.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir
dengan ketentuan:
://w
a. Pelaksana Swakelola berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan
pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau berdasarkan hasil audit;
ps
b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan secara tertulis kepada
Pelaksana Swakelola untuk sedapat mungkin meneruskan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola berhak untuk
htt
menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai
Paraf
jdih.lkpp.go.id
27
dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini harus diatur dalam
ml
.ht
18.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang ditentukan dalam Kontrak bukan
merupakan cidera janji atau wanprestasi jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh keadaan kahar, dan Pihak yang
n
ditimpa Keadaan Kahar:
ga
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk memenuhi kewajiban dalam Kontrak; dan
an
b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam Kontrak selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan terjadinya
mb
peristiwa yang menyebabkan terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak.
e
18.7 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
ng
dengan disertai alasan penghentian pekerjaan.
e
g-p
an
b. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
bid
18.9 Penghentian pekerjaan akibat Keadaan Kahar tetap mempertimbangkan efektifitas pekerjaan dan tahun
ti-
anggaran.
u
-d ep
an

tus
Penghentian Kontrak dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar sebagaimana dimaksud pada klausul 18.
pu

/ke
/05
20.1 Pemutusan Kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak atau pihak Pelaksana
Swakelola.
22
20.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pelaksana Swakelola
/20
tidak memenuhi kewajibannnya sesuai ketentuan dalam Kontrak.

yz
20.3 Pelaksana Swakelola dapat memutuskan Kontrak secara sepihak apabila Pejabat Penandatangan Kontrak
a.x
tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Kontrak.

an
20.4 Pemutusan Kontrak Swakelola dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari setelah Pejabat
Penandatangan Kontrak/Pelaksana Swakelola menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak
uly
Swakelola secara tertulis kepada Pelaksana Swakelola/Pejabat Penandatangan Kontrak.

am

ain
21.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat
.
Penandatangan Kontrak dapat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis kepada Pelaksana Swakelola
ww
setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:

a. Pelaksana Swakelola terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme, kecurangan dan/atau
://w
pemalsuan dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang berwenang.
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur dan/atau dugaan korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam
ps
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar oleh Instansi yang berwenang;

htt
d. Pelaksana Swakelola lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; atau
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
e. Berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan Kontrak, Pelaksana Swakelola tidak akan mampu
menyelesaikan keseluruhan pekerjaan.
ml
.ht
21.2 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana Swakelola sesuai dengan pencapaian
prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya
n
pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada Pejabat
ga
Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
an
21.3 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana dimaksud pada klausul 21.1, maka dalam hal
mb
terdapat kelebihan pembayaran harus dikembalikan oleh Pelaksana Swakelola.
e
ng
e
g-p
22.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pelaksana
Swakelola dapat memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
apabila:
an
a. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Pelaksana Swakelola secara tertulis untuk menunda
bid
pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang disepakati
ti-
b. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan jangka waktu yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK.
u
-d ep
an
22.2 Dalam hal pemutusan Kontrak, maka Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana
Swakelola sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai
tus
dengan tanggal berlakunya pemutusan Kontrak, serta Pelaksana Swakelola menyerahkan semua hasil pekerjaan
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
pu
/ke

/05
23.1 Kontrak berakhir apabila pekerjaan telah selesai dan hak dan kewajiban para pihak yang terdapat dalam
Kontrak sudah terpenuhi.
22
/20
23.2 Terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak sebagaimana dimaksud pada klausul 23.1 adalah terkait
dengan pembayaran yang seharusnya dilakukan akibat dari pelaksanaan Kontrak.
yz
a.x

an
uly
24. Nilai Kontrak

am
Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Pelaksana Swakelola atas pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak
ain
sebesar nilai kontrak atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.

.
25. Pembayaran
ww
25.1 Pembayaran atas Kontrak dilaksanakan secara bertahap/sekaligus sebagaimana dituangkan dalam SSKK.
://w
25.2 Dalam hal pembayaran secara bertahap sebagaimana klausul 25.1, jumlah tahapan dan besaran pada
ps
setiap tahap dituangkan dalam SSKK.

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
29
25.3 Penetapan pembayaran secara bertahap/sekaligus, jumlah tahapan dan besaran pencairan
memperhatikan risiko dan jangka waktu pekerjaan.
ml
.ht
25.4 PPK dalam kurun waktu yang tercantum dalam SSKK setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
pelaksana swakelola diterima secara lengkap dan benar, harus segera mengajukan surat permintaan pembayaran
n
(SPP) pada pejabat penandatanganan surat perintah membayar (PPSPM) sesuai ketentuan peraturan perundang-
ga
undangan.
an
emb
26.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menangguhkan pembayaran setiap tahapan pembayaran jika
ng
Pelaksana Swakelola gagal atau lalai memenuhi kewajiban kontraktualnya.
e
g-p
26.2 Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis memberitahukan kepada Pelaksana Swakelola tentang
penangguhan hak pembayaran, disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut. Pelaksana
an
Swakelola diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.
bid
26.3 Pembayaran yang ditangguhkan disesuaikan dengan proporsi kegagalan atau kelalaian Pelaksana
Swakelola.
u ti-
-d ep
27. Itikad Baik
an
tus
27.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola bertindak berdasarkan asas saling percaya yang
disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam Kontrak.
pu
/ke
27.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola setuju untuk melaksanakan Kontrak dengan jujur
tanpa menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
/05
27.3 Apabila selama Kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk
22
mengatasi keadaan tersebut.

/20

yz
28.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
a.x
menyelesaikan secara musyawarah mufakat atas semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan
Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan Swakelola ini secara musyawarah dan
an
damai.
uly
28.2 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP.
am
ain
H. Lain-Lain
.
ww

Pelaksana Swakelola tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan dokumen Kontrak atau dokumen
://w
lainnya yang berhubungan dengan Kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya KAK dan/atau gambar-gambar,
kecuali dengan ijin tertulis dari Pejabat Penandatangan Kontrak.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30
ml
30.1 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
.ht
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
n
terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut
ga
disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Penandatangan Kontrak) sehubungan dengan klaim yang timbul
an
dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal Kontrak sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah
terima:
mb
a. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Pelaksana Swakelola dan Personel;
e
ng
c. kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
e
30.2 Terhitung sejak tanggal Kontrak sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah terima, semua
g-p
risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan, bahan dan perlengkapan merupakan risiko Pelaksana Swakelola,
kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian Pejabat Penandatangan
an
Kontrak.
bid
30.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh Pelaksana Swakelola tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
ti-
30.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan atau bahan yang menyatu dengan hasil pekerjaan
u
sejak tanggal Kontrak harus diperbaiki, diganti, dan/atau dilengkapi oleh Pelaksana Swakelola atas tanggungannya
ep
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian Pelaksana Swakelola.
-d
an

tus
31.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan
dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
pu
31.2 Untuk kepentingan pengawasan dan pengendalian, dibuat laporan realisasi pekerjaan.
/ke
31.3 Laporan dibuat oleh Pelaksana Swakelola, apabila diperlukan pemeriksaan dilakukan oleh unsur pengawas
dan disetujui oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
/05

22
32.1 Semua rancangan, gambar, spesifikasi, desain, laporan, dan dokumen-dokumen lain yang dipersiapkan
/20
oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
32.2 Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen beserta daftar rinciannya kepada
yz
Pejabat Penandatangan Kontrak paling lambat pada saat serah terima pekerjaan atau waktu pemutusan Kontrak.
a.x
32.3 Pelaksana Swakelola dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen tersebut di atas dengan batasan
penggunaan diatur dalam SSKK.
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31
ml
.ht
No.
n
SSUK
ga
5. Korespondens Alamat Para Pihak sebagai berikut:
an
i Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak : _________
mb
Nama :____________________
Alamat :____________________
e
Telepon :____________________
ng
Website :____________________
Faksimili :____________________
e
g-p
e-mail :____________________
an
Nama :____________________
bid
Alamat :____________________
Telepon :____________________
ti-
Website :____________________
u
Faksimili :____________________
e-mail ep
:____________________
-d
6. Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
an
Para Pihak
tus

pu

/ke
9. Jangka 9.1 Pekerjaan ini dilaksanakan mulai tanggal __________ <diisi tanggal
/05
Waktu Pelaksanaan penandatanganan kontrak atau tanggal dimulainya pelaksanaan

Pekerjaan pekerjaan>
22
/20

yz

a.x

an
uly
Diberikan Pejabat _______________ <diisi dengan rincian sarana dan prasarana atau
am
Penandatangan kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Pelaksana Swakelola>

Kontrak
. ain
11. Pengadaan Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola

ww
Barang/Jasa melalui antara lain:

Penyedia 1. _________
://w
2. _________
3. Dst.
ps

htt
Pekerjaan
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32
No.
ml
SSUK
16. Layanan Layanan tambahan yang harus disediakan oleh Pelaksana Swakelola:
.ht
Tambahan ____________________________________
n
ga
Kontrak oleh pekerjaan paling lama ___________________ <diisi dengan jumlah hari
an
Pelaksana Swakelola kalender>
mb
22.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran paling lama
e
___________________ <diisi dengan jumlah hari kalender>
eng
25. Pembayaran 25.1 Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: ____________
g-p
<diisi bertahap/sekaligus>.
an
25.2 Untuk pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan secara tahapan, yaitu
sebanyak _________ tahap.
bid
penyelesaian tahapan pekerjaan/sub-output berupa ____________.
u ti-
ep
-d
an

tus
dst...
25.4 PPK mengajukan SPP kepada PPSPM paling lambat ______ hari kerja,
pu
setelah pengaujuan dari pelaksana swakelola.

/ke
32. Kepemilikan 32.3 Pelaksana Swakelola diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dari
/05
Dokumen pekerjaan ini dengan pembatasan sebagai berikut:

_____________________________
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
33
pu
tus
an
-d
Paraf
ep
u
CONTOH
ti-
bid
DOKUMEN
BAGIAN 5 – an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
34
Contoh Dokumen Persiapan Swakelola
ml
n .ht
ga
Contoh Dokumen Persiapan Swakelola dapat diakses secara daring pada website SiPraja LKPP
an
(https://sipraja.lkpp.go.id/)
- Contoh Format KAK
mb
- Contoh Surat Persetujuan Kegiatan Swakelola Tipe IV
- Contoh Surat Penyampaian Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola
e
ng
e
- Contoh Proposal
g-p
an
bid
u ti-
A. Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima -dep
an
Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima dapat diakses secara daring pada website SiPraja LKPP
tus
(https://sipraja.lkpp.go.id/)
- Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana Peralatan dan Tenaga Kerja (apabila diperlukan)
pu
- Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan dan Tenaga Kerja (apabila

diperlukan)
/ke

/05

22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
Model Dokumen
bid
Swakelola Tipe IV
u ti-
Berdasarkan Usulan ep
-d
Kelompok Masyarakat
an
tus
pu
Nomor: […]
Tanggal: […]
/ke
/05
22
Untuk Pengadaan
/20
[……..]
yz
a.x
an
uly
am
. ain

ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
PPK melengkapi semua isian dalam model dokumen ini sesuai
dengan paket pekerjaan swakelola yang akan dikerjakan.
an
bid
uti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
ml
.ht
A. Umum
n
Paket pekerjaan Swakelola ini dilakukan oleh kelompok masyarakat memiliki kemampuan untuk
ga
melaksanakan pekerjaan yang akan diswakelolakan berdasarkan usulan kelompok masyarakat.
an
Dokumen Swakelola Tipe IV beserta seluruh korespodensi tertulis dalam proses pemilihan
mb
e
ng
e
g-p
akan diadakan dan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
an
bid
ti-
BAGIAN 2 – Tindak Lanjut Usulan Pokmas
Bagian ini berisi aturan dasar Swakelola dan informasi yang dibutuhkan dalam persetujuan
u
ep
kegiatan swakelola dan penetapan Pelaksana Swakelola.
-d
→ Baca bagian ini saat melakukan persetujuan kegiatan Swakelola dan penetapan
an
tus

pu
/ke

/05
→ Baca bagian ini untuk memahami tindak lanjut hasil penetapan Pelaksana
22
Swakelola.
/20

yz
a.x

an

uly

am
Bagian ini berisi contoh dan format dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, pelaksanaan
dan serah terima swakelola.
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan
e
g-p
an
bid
ti-
adanya olah pikir
u
K/L/PD : ep
-d
an
tus

pu
/ke

/05

22
Penandatangan
Kontrak
/20
Kelompok Masyarakat : yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah kelompok

yz
masyarakat yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa

a.x
dengan dukungan anggaran belanja dari APBN/APBD

an

Swakelola Tipe IV
uly

am

ain

.
ww

hari kerja
://w
Tim Persiapan : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
ml
.ht
Tim Pengawas : Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melakukan pengawasan Swakelola
n
ga
Tim/Personel Asistensi : Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan
an
tenaga ahli (apabila diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK
untuk memberikan pendampingan atau asistensi kepada
mb
Pelaksana Swakelola
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
berdasarkan Kontrak
u
-dep
an
tus
D. Dasar Hukum
pu
Dokumen Swakelola Tipe IV ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
Daftar isi
ml
.ht
n
A. Umum 2
ga
an
mb
D. Dasar Hukum 4
e
ng
8
e
9
g-p
an
bid
BAGIAN 2 – TINDAK LANJUT USULAN POKMAS
ti-
12
u
ep
Bab 4 – Persetujuan Kegiatan dan Penetapan Pelaksana Swakelola
-d
14
A. Persetujuan Kegiatan 14
an

tus

pu

/ke

/05

22

/20

yz
a.x
an

uly

am

ain

.

ww
://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
ml
1. Definisi 22
.ht
2. Penerapan 23
n
ga
an
5. Korespondensi 24
mb
e
ng
7. Perpajakan 24
e
8. Pengalihan 24
g-p
an
bid
ti-
u
-d
25
an
tus

pu

/ke
/05

22

/20

yz

a.x

an

uly

am

ain

.
25. Pembayaran 31
ww

://w
27. Itikad Baik 31
ps

htt
H. Lain-Lain 32
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
ml
.ht
n
ga
an
5. Korespondensi 34
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
25. Pembayaran 35
-dep 35
an

tus

pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
8
pu
tus
an
-d ep
Paraf
BAGIAN 1 – uti-
bid
an
PEKERJAAN
RINGKASAN
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
9
ml
.ht
n
ga
an
pengadaan
mb
2. Kode RUP ______
e
ng
e
g-p
dilaksanakan>
an
dalam KAK
bid
ti-
4. Lokasi ______
Pekerjaan
u
-dep
an
pekerjaan
tus

● Nama PPK : __________
pu
● Alamat PPK : __________

/ke
● E-mail PPK : ___________

/05
Daerah:_______________
22
/20
yz
a.x
anggaran>
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
10
pu
tus
an
-d ep
Paraf
uti-
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
11
ml
.ht
Pengukuhan
n
ga
an
1.2 Sekretariat memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi
tempat pelaksanaan kegiatan.
mb
1.3 Personel Mempunyai Personel dengan kemampuan menyediakan atau
e
ng
mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan yaitu _______
<diisi dengan jenis pekerjaan yang diswakelolakan, contoh: perbaikan
e
jalan, pembuatan kerajinan tangan, dll>.
g-p
an
bid
diperlukan) a. ____________
b. ____________
ti-
dst.
u
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
12
pu
tus
an
-d ep
Paraf
uti-
BAGIAN 2 – bid
an
g-p
e ng
emb
TINDAK LANJUT
an
USULAN POKMAS
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
13
ml
.ht
n
ga
an
mb
bahasa asing.
e
Bahasa Dokumen
ng
e
maka yang berlaku adalah dokumen penunjang yang berbahasa asing.
g-p
an
Produk Dalam Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk menyampaikan data
Negeri dan Tenaga personel dan Proposal yang mengutamakan material/bahan produksi
bid
Kerja Indonesia dalam negeri dan tenaga kerja Indonesia.
ti-
Calon Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk mematuhi etika
u
berikut:
-dep
an
Perbuatan yang apapun, untuk memenuhi keinginan calon Pelaksana Swakelola

Dilarang
tus

pu

/ke
/05

Sanksi dilarang dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang tercantum
22
dalam Kontrak.
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
14
ml
Bab 4 – Persetujuan Kegiatan dan Penetapan
.ht
Pelaksana Swakelola
n
ga
A. Persetujuan Kegiatan
an
mb
PA/KPA melalui PPK melakukan reviu atas usulan kegiatan swakelola yang diusulkan
Pokmas dengan mempertimbangkan tugas fungsi organisasi dan ketersediaan anggaran.
e
ng
Dalam hal PA/KPA menyetujui usulan kegiatan tersebut, PPK meminta Pokmas untuk
menyampaikan kelengkapan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Bab 2.
e
g-p
an
bid
Dalam hal Pokmas memenuhi persyaratan sebagai calon Pelaksana Swakelola, PA/KPA
menetapkan Pokmas sebagai Pelaksana Swakelola.
u ti-
ep
-d
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
15
pu
tus
an
-d ep
Paraf
BAGIAN 3 – uti-
bid
an
PENETAPAN
PELAKSANA
SWAKELOLA
g-p
e ng
emb
TINDAK LANJUT
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
16
ml
.ht
n
ga
Pimpinan Pokmas menetapkan Penyelenggara Swakelola yang terdiri dari Tim Persiapan,
an
Tim Pelaksana dan Tim Pengawas Swakelola. Penyelenggara Swakelola tipe IV terdiri
dari pengurus/anggota Pokmas pelaksana Swakelola.
e mb
eng
PPK menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk melakukan pendampingan/asistensi
g-p
Penyelenggara Swakelola. Dalam hal Tim/Personel Asistensi berasal dari tenaga ahli, PPK
an
dapat melakukan perikatan/Kontrak yang terpisah dari Kontrak Swakelola tipe IV.
bid
uti-
ep
-d
an
a. latar belakang;
tus

pu

/ke
e. pelaporan.
/05

a. gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honor
22
narasumber, dan honor Tim Penyelenggara Swakelola;

/20
dan/atau
yz
a.x

an
Tim Persiapan menyusun rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan. Dalam menyusun
uly
rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan dapat dibantu oleh Tim/Personel Asistensi yang
am
ditugaskan oleh PPK.

ain
1. Rencana Kegiatan
.

ww

://w
akan dilaksanakan.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
17
ml
ketentuan:
.ht
n
dan/atau
ga
b. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola berdasarkan kebutuhan dalam
an
KAK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan.
mb
e
ng
e
g-p
Swakelola. Dalam melakukan reviu Proposal dan RAB, PPK dapat dibantu oleh
an
bid
ti-
u
-dep
dalam DIPA/DPA, PPK melakukan negosiasi teknis dan harga dengan Tim Pelaksana
an
Swakelola. PPK menetapkan spesifikasi teknis/KAK dan RAB setelah negosiasi dengan
Tim Pelaksana mencapai kesepakatan. Hasil negosiasi dituangkan dalam berita acara hasil
tus

pu

/ke

/05

22

/20

yz
a.x

an
PPK menyusun rancangan Kontrak yang terdiri dari dokumen kontrak sebagaimana
uly
tercantum dalam Bagian 4 – Dokumen Kontrak.

am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
18
ml
.ht
n
ga
PPK melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak dengan Pelaksana Swakelola
an
dengan ketentuan sebagai berikut:
mb
e
e ng
g-p
an
bid
uti-
C. Penandatanganan Kontrak -d ep
PPK dan pimpinan Kelompok Masyarakat menandatangani Kontrak setelah memeriksa
an
tus

pu
oleh ketua Tim Pelaksana; dan

/ke
2. Kontrak asli kedua untuk Pimpinan Kelompok Masyarakat dibubuhi meterai pada
/05
22

/20
yz
a.x

an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
19
pu
tus
an
-d ep
Paraf
u
KONTRAK
ti-
DOKUMEN
BAGIAN 4 – bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
20
ml
.ht
POKOK PERJANJIAN
Contoh
n
ga
an
__________
mb
Nomor: __________
e
e ng
g-p
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________
an
<tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf> antara:
bid
ti-
u
disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”; dan
-d ep
2. __________ <nama ketua/pimpinan Pokmas>, yang berkedudukan di __________ <alamat>, berdasarkan
an
kartu identitas No. __________ <NIK>, berdasarkan Surat Pengukuhan _______________ <pejabat yang
memberikan pengukuhan Pokmas> Nomor _________________ <No. Surat Pengukuhan>, selanjutnya
tus

pu
MENGINGAT BAHWA:
/ke
/05

(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memiliki personil
22
dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan
/20
ketentuan dalam Kontrak ini;

yz

a.x
an

uly
am
ain
.
ww
(_______________ rupiah);
://w

ps

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
21

e. KAK;
ml
f. RAB;
.ht
g. Proposal; dan
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
Swakelola;
an
bid
ti-
u
1)
ep
menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
-d
an
tus

pu

/ke

/05

22

/20
kegiatan Pelaksana Swakelola.
yz

a.x
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditandatangani.
an
uly
am
ain
Kontrak __________ <diisi sesuai SK __________ <diisi nama ketua/pimpinan Pokmas>

Pengangkatan>
.
ww

<tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk satuan kerja PPK maka rekatkan meterai)>
://w
Pelaksana Swakelola maka rekatkan meterai)>

[nama lengkap]
[nama lengkap] [jabatan]
ps
[jabatan]
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
22
ml
.ht
A. Ketentuan Umum
n
ga
1. Definisi
an
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
pekerjaan.
-dep
an

tus

pu
K/L/PD.
/ke
1.6 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah pejabat pemegang

/05

Daerah.
22

/20

yz

a.x

an
uly
Daerah.
am
ain

.
ww

://w
1.11 Kelompok Masyarakat yang yang selanjutnya disingkat Pokmas adalah yang
selanjutnya disingkat Pokmas adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan
ps
Pengadaan Barang/Jasa dengan dukungan anggaran belanja dari APBN/APBD.

htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
23
1.12 Pelaksana Swakelola adalah Pokmas yang ditetapkan oleh PA/KPA sebagai
Pelaksana Swakelola Tipe IV.
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
1.17 Tim Persiapan adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melakukan persiapan pelaksanaan Swakelola.
an
bid
1.18 Tim Pelaksana adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
melaksanakan pekerjaan Swakelola.
ti-
1.19 Tim Pengawas adalah Tim yang terdiri dari personel Pokmas yang bertugas
u
melakukan pengawasan Swakelola. -dep
1.20 Tim/Personel Asistensi Pegawai pada instansi penanggung jawab anggaran dan
an
tenaga ahli (apabila diperlukan) yang ditugaskan oleh PPK untuk memberikan
pendampingan atau asistensi kepada Pelaksana Swakelola.
tus
pu

/ke

/05
22
dalam Kontrak.
/20

yz

a.x
an
disusun oleh PPK untuk menjelaskan tujuan, lingkup pekerjaan serta keahlian
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Kontrak ini.
uly
am
2. Penerapan
ain
.
ww
3. Bahasa dan Hukum

://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
24
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
Swakelola.
ng
e
g-p
an
4.3 Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada klausul 4.2 dilaporkan oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak kepada PA/KPA.
bid
ti-
u
5. Korespondensi
-d ep
an

tus
pu

/ke

/05
22

/20

yz
7. Perpajakan
a.x

an
uly
am
8. Pengalihan
. ain

ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
25
ml
n .ht
9.1 Kontrak ini berlaku sejak tanggal penandatanganan atau pada tanggal yang
ga
ditetapkan dalam SSKK.
an
mb
SSKK.
e
eng
g-p
an
bid
ti-
u

-dep
an
tus

pu
/ke

/05

22
alasan penggantian.
/20

yz
a.x

an

uly

am

ain
.
ww

://w

ps

htt
dibantu oleh Tim/Personel Asistensi.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
26
13.2 Tim Pengawas berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan

melaporkan kepada Pimpinan Pokmas dan PPK.
ml
.ht
13.3 Tim/Personel Asistensi berkewajiban untuk membantu membahas dan menilai
laporan Pelaksana Swakelola.
n
ga
an
ini dan saran atau rekomendasi dari Tim/Personel Asistensi.
mb
e
ng
e
g-p
an
bid
uti-
C. Penyelesaian Kontrak -dep
an

tus

pekerjaan.
pu
/ke
SSKK.
/05

22
/20

yz

a.x

an

uly
am

ain
Kontrak.
.
ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
27

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
dalam SSKK.
an
bid
ti-
17. Adendum Kontrak
u
ep
-d
an

tus

pu

/ke

lapangan; dan/atau
/05

22
/20

yz
a.x
an
uly

am
dalam Kontrak awal.
ain
.

ww
://w

ps

b. Keadaan Kahar.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
28
ml
Keadaan Kahar.
.ht
n
ga
an
17.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menugaskan Tim/Personel Asistensi untuk
mb
mereviu kelayakan/kewajaran perpanjangan waktu pelaksanaan.
e
ng
adendum Kontrak.
e
g-p
18. Keadaan Kahar
an
bid
ti-
dipenuhi.
u
a. Bencana alam;
-dep

an
c. Bencana sosial;
tus
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
pu

/ke

/05

22
/20

yz
a.x
an

uly

am

ain

.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
29
ml
.ht
Kahar:
n
ga
an
mb
kontrak.
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an

tus

pu
/ke

/05

22
/20

yz

a.x

dalam Kontrak.
an
uly
am
Kontrak.
ain

hari setelah Pejabat Penandatangan Kontrak/Pelaksana Swakelola
.

ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
30

ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
ditetapkan; atau
e
g-p
an
bid
ti-
u
Kontrak.
ep
-d
an

tus

pu
/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an

uly

am

. ain

ww
://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
31
ml
24. Nilai Kontrak
n.ht
ga
perhitungan akhir.
an
mb
25. Pembayaran
e
ng
e
g-p
an
bid
ti-
u
ep
-d
an
tus

pu

/ke

/05

22

/20

yz

a.x

an
uly
am
27. Itikad Baik

ain

.
ww
Kontrak.
://w

ps
masing pihak.
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
32
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
e
g-p
an
H. Lain-Lain
bid
u ti-
-dep
an
tus

pu

/ke

/05
22

/20

yz

a.x
dan Personel;
an
uly

am
ain

.
ww

://w

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
33
ml
.ht
n
ga
an
mb
e
ng
pekerjaan.
e
g-p
an
Kontrak.
bid
u ti-
ep
-d
an

tus

pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
34
ml
.ht
No.
n
SSUK
ga
an
Nama :____________________
mb
Alamat :____________________
Telepon :____________________
e
ng
Website :____________________
Faksimili :____________________
e
g-p
e-mail :____________________
an
Nama :____________________
bid
Alamat :____________________
Telepon :____________________
ti-
Website :____________________
u
Faksimili :____________________
e-mail
ep
:____________________
-d
an
Pihak
tus

pu

/ke
/05

22
/20

yz

a.x

an
uly
am

ain
Kontrak
.
ww
11. Pengadaan Kebutuhan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Pelaksana

melalui 1. _________
://w
Penyedia 2. _________
3. Dst.
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
35
No.
ml
SSUK
.ht
Pekerjaan
n
ga
an
mb
e
ng
Swakelola
e
g-p
an
bid
ti-
u
-dep
____________.
an
tus

pu
____________.
/ke

/05
____________.
dst...
22
25.4 PPK mengajukan SPP kepada PPSPM paling lambat ______ hari
/20
kerja, setelah pengaujuan dari pelaksana swakelola.

yz

a.x

_____________________________
an
uly
am
. ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ain
am
uly
an
a.x
yz
/20
22
/05
/ke
36
pu
tus
an
-d
CONTOH
ep
Paraf
uti-
DOKUMEN
BAGIAN 5 –
bid
an
g-p
e ng
emb
an
ga
n .ht
ml
jdih.lkpp.go.id
37
ml
n.ht
ga
-
an
Contoh Format KAK
- Contoh Surat Persetujuan Kegiatan Swakelola Tipe IV
mb
- Contoh Surat Penyampaian Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola
e
ng
- Contoh Proposal
e
g-p
an
bid
uti-
B. Contoh Dokumen Pelaksanaan dan Serah Terima -dep
an
tus

pu
diperlukan)
/ke
/05

22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
1
ml
n.ht
ga
an
mb
e
eng
g-p
an
bid
CONTOH
u ti-
DOKUMEN ep
-d
an
PERSIAPAN
tus
pu
SWAKELOLA
/ke
TIPE IV–
/05
22
BERDASARKAN
/20
USULAN POKMAS
yz
a.x
an
uly
am
ain
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
2
A. Contoh KAK
ml
.ht
n
ga
Uraian Pendahuluan
an
1. Latar Belakang
mb
e
3. Sasaran/Output
ng
4. Lokasi Pekerjaan
e
g-p
5. Sumber Pendanaan Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: __________
an
bid
ti-
PA/KPA Satuan Kerja: _________
u
Pejabat Pembuat ep
Satuan Kerja: __________
-d
Komitmen
an
Ruang Lingkup
tus
pu

/ke

diperlukan)
/05

Personel dan Fasilitas dari
22
Pejabat Pembuat
Komitmen
/20

yz

a.x
Laporan
13. Laporan Periodik
an
Laporan Periodik memuat: __________

(Bulanan/Mingguan/dll) Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya *tanggal/hari:
uly
__ (__________) tiap *bulan/minggu.

*pilih salah satu
am
14. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat: ________

ain
Laporan Akhir harus diserahkan selambat-lambatnya: __

.
ww
(_____) Hari/bulan sejak Kontrak ditandatangani dalam bentuk

_________ sebanyak ________ laporan.
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
B. Contoh Surat Persetujuan Kegiatan Swakelola Tipe IV
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
Nomor : ....................., ...... ………..
an
e mb
Perihal : Persetujuan Kegiatan Kepada
ng
Swakelola Tipe IV pada
e
pengadaan ………..
g-p
Yth. Ketua/Pimpinan ……….. <diisi nama
an
Pokmas Calon Pelaksana Swakelola>
bid
di ………..
u ti-
ep
-d
an
Sehubungan dengan surat usulan kegiatan ……… <nama kegiatan> berdasarkan surat
usulan nomor ….. <nomor surat usulan> tanggal …… <tanggal surat usulan>, setelah dilakukan
tus
reviu atas usulan tersebut, dengan ini kami menyetujui usulan kegiatan tersebut dilaksanakan
pu
melalui Swakelola Tipe IV.

/ke
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Saudara untuk menyampaikan
dokumen kelengkapan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
/05

22
/20

yz
a.x
(tanda tangan)
an
uly
am
(nama lengkap)
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
C. Contoh Surat Penyampaian Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola
ml
.ht
[Kop Surat Calon Pelaksana Swakelola]
n
ga
Nomor ………… ....................., ...... .............. ........
an
e mb
ng
Perihal : Penyampaian Kepada
Persyaratan
e
g-p
Calon
an
bid
…………
ti-
di………..
<diisi nama paket
u
pengadaan>
ep
-d
an
tus
Surat> bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan dokumen kelengkapan persyaratan
calon Pelaksana Swakelola Tipe IV beserta data personel dan peralatan pada paket pengadaan ………
pu
<nama paket pengadaan swakelola>.

/ke
Selanjutnya, kami bersedia untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan akan
/05
mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket pengadaan dimaksud dan
tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
22

/20
yz
Ketua Pimpinan Kelompok Masyarakat

a.x

an
uly
(tanda tangan)
am
ain
(nama lengkap)
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
ml
.ht
______ <nama Ketua/Pimpinan
n
ga
a. Nama : Pokmas calon Pelaksana
Swakelola>
an
______ <jabatan pada Pokmas
mb
calon Pelaksana Swakelola >
______ <nama Pokmas calon
e
ng
______ <alamat sekretariat
e
e. Alamat : Pokmas calon Pelaksana Swakelola
g-p
>
an
bid
ti-
A. Data Personel
u
Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup personel.
No Nama Usia
-d ep Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir
1.
an
2.
tus
Dst.
pu
Data personel meliputi data Ketua dan anggota Tim Pelaksana. Data personel dilengkapi
dengan daftar riwayat hidup dan formulir pengalaman detil personel.
/ke
B. Data Peralatan
/05

No
22
Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

1.
/20
2.
yz
Dst.
a.x
an
perundang-undangan.
uly
am
ain
Ketua/Pimpinan Pokmas
.
ww
(tanda tangan)
://w
(nama lengkap)
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
D. Contoh Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan
ml
.ht
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN CALON PELAKSANA SWAKELOLA
n
_________________ <nama paket pengadaan swakelola>
ga
an
mb
Nama Kelompok Masyarakat : …………………….
e
ng
HASIL
NO UNSUR
e
g-p
(MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI)
Surat Pengukuhan dari Pejabat yang
an
1.
Berwenang
bid
Sekretariat dengan alamat yang benar
ti-
2. dan jelas di lokasi tempat pelaksanaan
kegiatan.
u
3. Personel
-d ep …..
4. Peralatan …..
an
tus
pu
/ke
Kesimpulan:
/05
__________________________________
22
Catatan:
/20
__________________________________
yz
a.x
an
uly
……………., ……… 20……

am
PPK,
.ain
ww
(nama lengkap)
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
E. Contoh Surat Penyampaian Usulan Pelaksana Swakelola
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
....................., ...... ..............
n
ga
Nomor :
an
Perihal : Penyampaian Usulan Kepada
mb
IV
e
ng
e
g-p
……………………….
an
<diisi nama K/L/PD>
bid
di tempat
uti-
ep
Berdasarkan Surat Penyampaian Persyaratan Calon Pelaksana Swakelola nomor …. tanggal
-d
…., serta pemeriksaan dokumen kelengkapan persyaratan beserta data personel dan
an
peralatan yang telah dilaksanakan tanggal …………. <diisi tanggal pemerksaan persyaratan>,
dengan ini kami mengusulkan calon Pelaksana Swakelola di bawah ini untuk dapat
tus
ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV pada paket pengadaan

pu
_____________________.
/ke
/05
Nama Pokmas Calon : ____________ <diisi nama Pokmas Calon Pelaksana

22
: ____________ <diisi alamat sekretariat Pokmas Calon

/20
Alamat Pelaksana Swakelola>

yz
: ____________ <diisi nama ketua/pimpinan Pokmas

a.x
Nama Pimpinan K/L/PD

an
uly
am
ain

.
ww
(tanda tangan)
(nama lengkap)
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
F. Contoh Proposal
ml
.ht
1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
n
ga
3. Halaman Depan
an
Nama Paket : ………………………………………………………….
Pengadaan Swakelola
mb
Instansi : ………………………………………………………….
e
Penanggungjawab
ng
Anggaran
e
g-p
Tahun Anggaran : ………………………………………………………….
Pelaksanaan
an
Pekerjaan
bid
Sasaran/Output : ………………………………………………………….
Jangka waktu : ………………………………………………………….
ti-
Pelaksanaan
u
Pekerjaan
Rencana Anggaran :
-d ep
an

tus
Pelaksana Pekerjaan
pu
Nama Organisasi : ………………………………………………………….

/ke
No. Pengesahan : ………………………………………………………….

Badan Hukum:
/05
Bidang Kegiatan : ………………………………………………………….

22
Alamat : ………………………………………………………….
/20
Korespondensi
…………….,……….. 20….
yz

a.x
___________ < nama Pokmas Pelaksana Swakelola>

an
uly

am
ain
………………
<nama lengkap>
.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
9
4. Proposal
ml
4.1 Latar Belakang
.ht
b. Sasaran/Output
n
ga
an
mb
lain)
e
ng
a. Rencana Kegiatan
e
g-p
4.4 Monitoring dan Evaluasi
4.5 Pelaporan
an
bid
5. Penutup
6. Lampiran
u ti-
-dep
an
tus
pu
/ke
/05
22
/20
yz
a.x
an
uly
am
.ain
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
10
ml
.ht
[Kop Surat Pokmas Pelaksana Swakelola]
n
ga
Pengadaan ……………………………………………..
an
mb
Pada ……………………………………………..
e
ng
Harga Jumlah Harga
e
g-p
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 (4x5)
an
1 Biaya Personel
bid
1. Ketua Tim OB
ti-
2. Anggota 1 OB
u
3. Anggota 2 OB
4. …
-dep
2 Pembuatan Laporan
an
tus
b. Laporan Akhir OK
c. …
pu
/ke

b. Alat Tulis Kantor (ATK) Paket
/05
c. Penyimpanan Data
22
d. …
/20
dst …..
A. Biaya Pekerjaan
yz
a.x
an
uly

___________ < nama K/L/PD Pelaksana Swakelola>
am
(tanda tangan)
.ain
(nama lengkap)
ww
<Keterangan :
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
11
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
e
ng
Pada hari ini ………………… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <tempat pelaksanaan
reviu>, ………… <nama PPK> selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
e
g-p
K/L/PD> dengan dibantu Tim/Personel Asistensi telah melakukan Rapat Reviu Proposal
Kegiatan dan RAB untuk:
an
bid
Paket Pengadaan :
ti-
u
Tahun Anggaran : ep
-d
Sasaran/Output :
an
tus
pu

/ke
/05

22
/20
Tim/Personel Asistensi PPK

yz
a.x
an
(ttd) (ttd)
uly
am
ain
…………… <Nama Lengkap> …………… <Nama Lengkap>

.
NIP…………………
ww
Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil Reviu ini
://w
kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
12
ml
[Kop Surat K/L/PD]
.ht
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal > bertempat di …………. <tempat pelaksanaan
negosiasi>, ………… <nama PPK> selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada …………….
e
ng
<nama K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pokmas Pelaksana Swakelola> selaku
Pelaksana Swakelola telah melakukan negosiasi teknis dan harga untuk:
e
g-p
an
Paket Pengadaan :
bid
ti-
Tahun Anggaran :
u
Sasaran/Output :
ep
-d
an
tus

● ____________________
pu
● ____________________
● ____________________
/ke
/05
B. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut :

● ____________________
22
● ____________________
/20
● ____________________
yz
a.x
Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Kontrak Swakelola ini kami buat dengan
an

uly
Pelaksana Swakelola
am
(ttd)
ain
(ttd)
.
ww

NIP…………………
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
13
ml
.ht
[Kop Surat K/L/PD]
n
ga
an
mb
Pada hari ini ………………… <hari, tanggal > bertempat di …………. <alamat lengkap
e
ng
K/L/PD>, ………… <nama PPK> selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ……………. <nama
K/L/PD> dan perwakilan ……. <nama Pokmas Pelaksana Swakelola> selaku Pelaksana
e
g-p
Swakelola telah melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak Swakelola
untuk:
an
bid
Paket Pengadaan :
ti-
u
Tahun Anggaran :
ep
-d
Sasaran/Output :
an
tus

pu
/ke

/05
22

Pelaksana Swakelola
/20
yz
(ttd)
(ttd)
a.x
an

uly
NIP…………………
am
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak Swakelola ini kami
ain
buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
htt
ps
://w
ww
.ai
na
mu
lya
na
.xy
z/2
02
2/0
5/k
1
ep
utu
TIPE IV
san
TERIMA
-de
CONTOH
pu
ti-
DOKUMEN
bid
DAN SERAH
an
SWAKELOLA
g-p
en
ge
PELAKSANAAN
Paraf
ba
ng
an.h
tm
l
jdih.lkpp.go.id
2
A. Contoh Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan
l
Tenaga Kerja
tm
n.h
a
ng
ba
m
*Periode: ……………. s.d…………….
ge
Pengajuan Kebutuhan
Tanggal
en
No Item Total Keterangan
Volume Digunakan
g-p
Biaya
1 Material/Bahan
an
Sarana
bid
2
Prasarana/Peralatan
ti-
3 Tenaga Kerja
pu
-de
san

utu
ep
5/k
(ttd) (ttd)
2/0
02

z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
3
l
tm
n.h
a
ng
ba
m
*Periode: ……………. s.d…………….
ge
en
No Item Total Total
Volume Volume
g-p
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
an
2 Sarana
bid
Prasarana/Peralatan
3 Tenaga Kerja
ti-
pu
Kontrak -de
san

Tim Pengawas,
utu
ep
(ttd) (ttd)
5/k
2/0

02
z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
4
l
tm
a n.h
ng
Nomor :
ba
m
Pekerjaan
ge
en
<diisi nama satuan kerja>
g-p
di –
an
..............................
bid
ti-
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pengadaan …… <diisi nama paket
pu
pengadaan swakelola>, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil
pekerjaan berdasarkan kontrak nomor ...... <diisi nomor kontrak>.
-de
san
Pimpinan Kelompok
utu
Masyarakat/Ketua Tim Pelaksana

ep
5/k
(ttd)
2/0
(nama lengkap)
02
z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
5
l
tm
n.h
Nomor: _________________________
a
ng
ba
m
ge
en
g-p
an
bid
3. Nama : ..... <diisi nama Tim/Personel Asistensi>
Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi berdasarkan ........
ti-
<diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim/Personel Asistensi>
pu
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor surat>,
-de
maka pekerjaan ....................... <diisi nama paket Swakelola> sesuai Kontrak Swakelola nomor
………. <diisi nomor Kontrak Swakelola> tanggal ………..... <diisi tanggal Kontrak
san
Swakelola>, setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan

terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola dengan didampingi
utu
Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
ep
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita
acara ini.
5/k
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar
2/0
diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.
02
z/2

.xy

na
lya
(tanda tangan)
mu
(nama lengkap)
na
Catatan:
.ai
ww
Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan
sebelum penerbitan Berita Acara Serah Terima.
://w
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak Swakelola dan/atau
cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola
harus memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan
ps
ditandatangani setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.

3. PPK dan Pelaksana Swakelola menandatangani Berita Acara Serah Terima berdasarkan Berita Acara
htt
Hasil Pemeriksaan ini.
Paraf
jdih.lkpp.go.id
6
l
tm
Nomor :
n.h
Tanggal :
a
ng
ba
Uraian Sesuai/
No. Satuan Volume Jumlah Catatan Referensi
Pekerjaan Tidak Sesuai
m
1.
ge
en
2.
g-p
3.
an
4.
bid
ti-
Sesuai/ Catatan Referensi
No. Dokumen Pendukung
pu
-de Tidak Sesuai
1.
2.
san
3.
utu
4.
ep
5.
5/k
Realisasi Keuangan
2/0
No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)

02
1.
z/2
2.
3.
.xy
4.
na
5. dst.
lya

mu
na

.ai

ww

://w
ps
(tanda tangan)
htt
(nama lengkap)
Paraf
jdih.lkpp.go.id
7
E. Contoh Berita Acara Serah Terima
l
tm
n.h
Nomor: _________________________
a
ng
1. Nama : ..... <diisi nama PPK>
ba
: PPK pada ………… <diisi nama K/L/PD>
m
Jabatan
ge
2. Nama : ..... <diisi nama Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana Swakelola>
en
Jabatan : Pimpinan Pokmas ……. <diisi nama Pokmas>
Yang bertindak atas nama Pokmas Pelaksana Swakelola berdasarkan
g-p
Surat Pengukuhan ……. <pejabat yang memberikan pengukuhan
Pokmas> Nomor ……. <No. Surat Pengukuhan>
an
bid
dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan
ti-
....................... <diisi nama paket Swakelola> yang diserahkan oleh Pelaksana Swakelola
berdasarkan Kontrak nomor ………. <diisi nomor Kontrak> tanggal ………..... <diisi tanggal
pu
Kontrak>. -de
san
mestinya..
utu
Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan Pokmas Pelaksana

Swakelola
ep

5/k

2/0
NIP. ……………………….
02
z/2
.xy
na
lya
mu
na
.ai
ww
://w
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id
8
l
tm
.................., .................... 20.........
n.h
Nomor :
a
ng
Lampiran : Yth. Anggaran ....
ba
Perihal : Laporan Penyerahan di –
m
Barang/Jasa ..............................
ge
en
g-p
tanggal ………, dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan Barang/Jasa.................... <ditulis nama
paket pengadaan Swakelola> telah selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola
an
bid
ti-

pu
-de
san
utu

ep
5/k
2/0
(tanda tangan)
02
z/2
.xy
(Nama Lengkap)
NIP. ..............................
na
lya

mu

na

.ai
ww
ttd
://w
SARAH SADIQA
ps
htt
Paraf
jdih.lkpp.go.id

Keputusan Deputi I Nomor 2 Tahun 2022 TTG Model Dokumen Swakelola Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keputusan Deputi I Nomor 2 Tahun 2022 TTG Model Dokumen Swakelola Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (2)

Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman

Swakelola, perlu menetapkan Keputusan Deputi Bidang

Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah tentang

Model Dokumen Swakelola;

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2007 tentang

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Peraturan Presiden Nomor 157 Tahun 2014 tentang

2007 tentang Lembaga Kebijakan Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik

2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);

KESATU : Menetapkan Model Dokumen Swakelola sebagaimana

tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang

KEDUA : Model Dokumen Swakelola sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU tertuang dalam:

a. Lampiran I - Model Dokumen Swakelola Tipe I –

b. Lampiran II - Model Dokumen Swakelola Tipe II;

Melalui Permintaan Kesediaan Pelaksana Swakelola;

d. Lampiran IV - Model Dokumen Swakelola Tipe III -

e. Lampiran V - Model Dokumen Swakelola Tipe IV -

f. Lampiran VI - Model Dokumen Swakelola Tipe IV -

Berdasarkan Usulan Kelompok Masyarakat.

KETIGA : Model Dokumen Swakelola ini dapat digunakan sesuai

dengan kebutuhan sepanjang tidak bertentangan dengan

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG

Swakelola Tipe I – Menggunakan

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah: […]

Tahun Anggaran […]

yang akan dikerjakan.

Model Dokumen Swakelola ini digunakan dalam hal

Pelaksana Swakelola Tipe I merupakan satuan kerja

PNBP, BLU/BLUD atau Perguruan Tinggi Negeri dalam

Pengantar Dokumen Swakelola Tipe I

BAGIAN 3 – Dokumen Kontrak

→ Baca bagian ini untuk memahami rancangan Kontrak.

BAGIAN 4 – Contoh Dokumen

Dokumen ini berisi istilah/singkatan/definisi sebagai berikut:

Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud,

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat : PA, KPA, atau PPK

Perguruan Tinggi : yang selanjutnya disingkat PTN adalah satuan pendidikan

Negeri yang menyelenggarakan Pendidikan Tinggi yang didirikan

Badan Layanan : yang selanjutnya disingkat BLU/BLUD adalah instansi di

Umum/Badan Layanan lingkungan Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang

Umum Daerah dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat

mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan

Pelaksana Swakelola : adalah satuan kerja yang menerapkan PNBP, BLU/BLUD

Kontrak : perjanjian tertulis antara Pejabat Penandatangan Kontrak

Nilai Kontrak : total harga yang tercantum dalam Kontrak Swakelola

Hari : hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit sebagai

kewajiban Para Pihak.

Kerangka Acuan : yang selanjutnya disingkat KAK adalah dokumen yang

pekerjaan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

LDS : Lembar Data Swakelola.

A. Penetapan Tim Pelaksana 15

B. Penyampaian Proposal dan RAB 15

2. <nama Pelaksana Swakelola>, yang berkedudukan di <alamat>, berdasarkan