PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Taman Surya No. 1 Surabaya 60272
Telp. (031) 5345689, 5312144
Fax. (031) 5345689

KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA

NOMOR : 188.45/14944/436.2.2/2022

TENTANG

PENETAPAN PENELAAHAN PRODUK BARANG/JASA BERUPA

PERLENGKAPAN KESEHATAN GUNA PENCANTUMAN DAN PENAYANGAN
PADA ETALASE PRODUK KATALOG ELEKTRONIK LOKAL

SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun

2022 tentang Percepatan Peningkatan Penggunaan Produk
Dalam Negeri dan Produk Usaha Mikro, Usaha Kecil, dan
Koperasi Dalam Rangka Menyukseskan Gerakan Nasional
Bangga Buatan Indonesia pada Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Perangkat Daerah di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya dalam rangka pelaksanaan
pengadaan barang/jasa dilakukan melalui katalog
elektronik lokal;

b. bahwa guna mendukung pemenuhan kebutuhan

barang/jasa berupa perlengkapan kesehatan dalam
pelaksanaan pengadaan barang/jasa di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya, maka perlu dilakukan
penayangan dan pencantuman barang/jasa berupa
perlengkapan kesehatan pada Etalase Produk katalog
elektronik lokal;

c. bahwa berdasarkan ketentuan Lampiran I Keputusan Kepala

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 122 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penyelenggaraan
katalog elektronik lokal, maka dilakukan penelaahan Produk
terhadap barang/jasa agar dapat ditayangkan dan
dicantumkan dalam Etalase Produk katalog elektronik lokal;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Keputusan Sekretaris Daerah tentang Penetapan
Penelaahan Produk Barang/Jasa Berupa perlengkapan
kesehatan Guna Pencantuman dan Penayangan Pada
Etalase Produk Katalog Elektronik Lokal.
 2

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur/Jawa Tengah/Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 45) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha

Mikro, Kecil dan Menengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4866);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6801);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor
76 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 186);

6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
 3

63);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);

8. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah Nomor 9 tahun 2021 tentang Toko Daring dan
katalog elektronik lokal Dalam Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 491).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH TENTANG PENETAPAN

PENELAAHAN PRODUK BARANG/JASA BERUPA
PERLENGKAPAN KESEHATAN GUNA PENCANTUMAN DAN
PENAYANGAN PADA ETALASE PRODUK KATALOG
ELEKTRONIK LOKAL.

KESATU : Menetapkan Penelaahan Produk Barang/Jasa Berupa

Perlengkapan Kesehatan Guna Pencantuman Dan Penayangan
Pada Etalase Produk Katalog Elektronik Lokal yang terinci
dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan Sekretaris Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 26 Agustus 2022
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,

Ir. HENDRO GUNAWAN, MA.

Pembina Utama Madya
NIP. 19691230 199503 1 003

Tembusan:
Yth. Sdr. Kepala Bagian Pengadaan Barang/Jasa dan Administrasi Pembangunan
Sekretariat Daerah Kota Surabaya.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA
NOMOR : 188.45/14944/436.2.2/2022
TANGGAL : 26 AGUSTUS 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pencantuman Barang/Jasa

Perlengkapan Kesehatan adalah alat yang digunakan untuk
menunjang kesehatan. Penyediaan Perlengkapan Kesehatan sangat
dibutuhkan bagi tenaga medis/kesehatan dalam pengobatan atau
penyembuhan suatu penyakit. Komoditas Perlengkapan Kesehatan
dibutuhkan secara rutin untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat serta koordinasi dengan instansi/perangkat daerah
terkait, sehingga pemenuhan kebutuhannya sangat menunjang
kelancaran kegiatan dibidang kesehatan.
Dalam rangka upaya penyediaan perlengkapan kesehatan Kota
Surabaya yang memadai, cepat dan efisien, perlu menayangkan
produk dimaksud pada katalog elektronik lokal. Berdasarkan
Keputusan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 122 Tahun 2022 tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Katalog Elektronik, perlu menetapkan Penelaahan
Produk Katalog Elektronik Lokal untuk barang/jasa yang akan
ditayangkan dalam Katalog Elektronik.
Selanjutnya ketetapan ini menjadi referensi untuk proses
pengumuman, pendaftaran dan pencantuman produk perlengkapan
kesehatan Kota Surabaya bagi pelaku usaha untuk mendaftarkan
produknya ke dalam Katalog Elektronik Lokal. Sehubungan dengan
adanya kebutuhan rutin terhadap perlengkapan kesehatan di lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya serta mendukung Strategi Nasional Pencegahan
Korupsi maka dipandang perlu untuk menetapkan Keputusan Sekretaris
Daerah Kota Surabaya tentang Penetapan Hasil Telaahan Produk katalog
elektronik lokal Etalase Produk perlengkapan kesehatan Selanjutnya,
keputusan ini menjadi referensi untuk proses pengumuman, pendaftaran
dan pencantuman produk perlengkapan kesehatan bagi pelaku usaha
untuk mendaftarkan produknya ke dalam katalog elektronik lokal.

B. Ringkasan Etalase Poduk

1. Nama Etalase Produk : Perlengkapan Kesehatan
2. Latar Belakang Usulan
: Amanat Peraturan Perundang-undangan;
Produk
Inisiatif dari Pengelola katalog elektronik
lokal;
Kebutuhan dari Perangkat Daerah
terhadap Barang/Jasa tertentu;
 Usulan dari Pelaku Usaha; dan/atau
Hasil Laporan Monitoring dan Evaluasi

3. Nama Instansi Bagian Pengadaan Barang/Jasa dan

:
Pengelola Katalog lokal Administrasi Pembangunan

C. Metode Pencantuman Barang/Jasa pada Katalog Elektronik Lokal

Proses pencantuman barang/jasa pada katalog elektronik lokal
mengacu dan berpedoman pada Keputusan Kepala LKPP Nomor 122
Tahun 2022 Tentang Tata Cara Penyelenggaraan katalog elektronik lokal.
Pencantuman barang/jasa dilakukan melalui proses Inisiasi
Pencantuman Barang/Jasa, Penelaahan Produk, Pembuatan Etalase
Produk, Pendaftaran Penyedia katalog elektronik lokal dan Penayangan.
Pelaksanaan pendaftaran dilakukan dengan tahapan sebagai
berikut: Pengumuman Pendaftaran, Pendaftaran oleh Pelaku Usaha dan
Pengisian Data Produk.
 BAB II
PERSYARATAN PENCANTUMAN BARANG/JASA PADA KATALOG ELEKTRONIK
LOKAL

A. Tipe Pelaku Usaha

Pelaku Usaha (Calon Penyedia Katalog Elektronik Lokal) yaitu berupa
Badan Usaha atau Perorangan.

B. Syarat Kualifikasi Pelaku Usaha

1. Pelaku Usaha Berbentuk Badan Usaha harus memenuhi
persyaratan kualifikasi sebagai berikut:
a. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha, yaitu dengan memiliki Izin Usaha
dengan bidang sebagai berikut:
1) Industri Produk Farmasi untuk Manusia (KBLI No. 21012);
2) Industri Alat Kesehatan dalam subgolongan (KBLI No.
21015);
3) Industri Alat-alat Laboratorium Non Klinis (KBLI No.
23122);
4) Farmasi dan Kesehatan dari Kaca (KBLI No. 21012);
5) Industri Alat Laboratorium Klinis dari Kaca (KBLI No.
23124);
6) Industri Peralatan Saniter Dari Porselen (KBLI No. 23923);
7) Industri Peralatan Iradiasi/Sinar X, Perlengkapan dan
Sejenisnya (KBLI No. 26601);
8) Industri Peralatan Kedokteran dan Kedokteran Gigi,
Perlengkapan Orthopaedic dan Prosthetic (KBLI No. 32502);
9) Industri Alat Ukur dan Alat Uji Manual (KBLI No. 26511);
10) Perdagangan Eceran Khusus Barang dan Obat Farmasi,
Alat Kedokteran, Parfum dan Kosmetik Lainnya (KBLI No.
47729);
11) Perdagangan Eceran Barang dan Obat Farmasi untuk
Manusia di Apotik); (KBLI No. 47721);
12) Perdagangan Eceran Barang dan Obat Farmasi untuk
Hewan di Apotik dan Bukan di Apotik); (KBLI No. 47726);
13) Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan
Alat Kedokteran untuk Manusia (KBLI No. 46691);
14) Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan
Alat Kedokteran untuk Hewan); (KBLI No. 46692);
15) Perdagangan Eceran Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan
Alat Kesehatan untuk Manusia (KBLI No. 79121);atau
16) Bidang lainnya yang sejenis.
b. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan mempunyai status
valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak (KSWP);
c. Memiliki Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
(apabila terdapat perubahan) dengan pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM;
 d. Tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam (Surat Pernyataan).
2. Pelaku Usaha Berbentuk Perorangan harus memenuhi persyaratan
kualifikasi sebagai berikut:
a. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha, yaitu dengan memiliki Izin Usaha
dengan bidang sebagai berikut:
1) Industri Produk Farmasi untuk Manusia (KBLI No.
21012);
2) Industri Alat Kesehatan dalam subgolongan (KBLI No.
21015);
3) Industri Alat-alat Laboratorium Non Klinis (KBLI No.
23122);
4) Farmasi dan Kesehatan dari Kaca (KBLI No. 21012);
5) Industri Alat Laboratorium Klinis dari Kaca (KBLI No.
23124);
6) Industri Peralatan Saniter Dari Porselen (KBLI No. 23923);
7) Industri Peralatan Iradiasi/Sinar X, Perlengkapan dan
Sejenisnya (KBLI No. 26601);
8) Industri Peralatan Kedokteran dan Kedokteran Gigi,
Perlengkapan Orthopaedic dan Prosthetic (KBLI No.
32502);
9) Industri Alat Ukur dan Alat Uji Manual (KBLI No. 26511);
10) Perdagangan Eceran Khusus Barang dan Obat Farmasi,
Alat Kedokteran, Parfum dan Kosmetik Lainnya (KBLI No.
47729);
11) Perdagangan Eceran Barang dan Obat Farmasi untuk
Manusia di Apotik); (KBLI No. 47721);
12) Perdagangan Eceran Barang dan Obat Farmasi untuk
Hewan di Apotik dan Bukan di Apotik); (KBLI No. 47726);
13) Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan
Alat Kedokteran untuk Manusia (KBLI No. 46691);
14) Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan
Alat Kedokteran untuk Hewan); (KBLI No. 46692);
15) Perdagangan Eceran Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan
Alat Kesehatan untuk Manusia (KBLI No. 79121);atau
16) Bidang lainnya yang sejenis.
b. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan mempunyai status
valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak (KSWP);
c. Tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam (Surat Pernyataan).
 BAB III
PROFIL PRODUK

A. Kategori Produk

No Kategori
1 Alat Pelayanan Penunjang Medik
2 Alat Pelayanan Penunjang Non Medik

B. Atribut Produk
1. Nama Produk;
2. Merek;
3. Nomor Produk Penyedia;
4. Unit Pengukuran;
5. Jenis Produk;
6. Kode KBKI;
7. Nilai TKDN (%);
8. Nilai BMP (%);
9. Nilai TKDN + Nilai BMP (%);
10. Masa Berlaku Produk;
11. Spesifikasi Produk;
12. Standar Nasional Indonesia (SNI);
13. Dimensi/ukuran
14. Fasilitas Transportasi/Pengangkutan
15. Komponen Biaya; dan
16. Keterangan lainnya.

C. Kelas Harga
Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota

D. Tampilan Stok Produk

Menampilkan Stok Produk
Tidak Menampilkan Stok Produk

E. Butuh Ongkos Kirim

Ya
Tidak
F. Duplikasi Pembelian Produk
Ya (dapat dilakukan duplikasi pembelian produk yang sama dalam 1
(satu) surat pesanan)
Tidak (tidak dapat dilakukan duplikasi pembelian produk yang sama
dalam 1 (satu) surat pesanan)

G. Informasi Lainnya
1. Pendaftaran dan proses pencantuman barang/jasa ini tidak dibatasi
batch kurun waktu tertentu, terkecuali ditentukan lain yang akan
diinformasikan/diumumkan pada kesempatan selanjutnya.
2. Calon Penyedia dapat menawar untuk seluruh atau sebagian sub
kategori produk
3. Terhadap harga tayang dapat dilakukan negosiasi/mini kompetisi oleh
Pembeli (Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/Pejabat Pengadaan (PP).
 BAB IV
PETUNJUK PENGISIAN ATRIBUT PRODUK

No Nama Atribut Status Keterangan

Kewajiban
Pengisian

1 Nama Produk Wajib Diisi Berisi keterangan nama maupun

tipe produk yang ditawarkan.

2. Merek Wajib diisi 1. Mengisi sesuai merek yang

sudah terdaftar pada Katalog
Elektronik;
2. Apabila merek belum
terdaftar pada Katalog
Elektronik, maka wajib
didaftarkan terlebih dahulu;
atau
3. Apabila produk tidak
memiliki merek, maka dapat
diisi dengan "tanpa merek"
3. Nomor Produk Wajib Diisi Berisi informasi nomor produk yang
Penyedia ditawarkan oleh Penyedia

4. Unit Pengukuran Wajib Diisi Berisi informasi terkait satuan yang

mencerminkan harga produk.

5. Jenis Produk Wajib Diisi Berisi informasi status produk

termasuk Produk Dalam Negeri
(PDN) atau Produk Impor

6. Kode KBKI Wajib Diisi Berisi informasi kodefikasi produk

yang didasarkan pada KBKI yang
diterbitkan oleh Badan Pusat
Statistik (BPS).

7. Nilai TKDN (%) Tidak Wajib Akan terisi otomatis apabila Pelaku
Diisi Usaha menginput nomor sertifikat
TKDN.

8. Nilai BMP (%) Tidak Wajib Akan terisi otomatis apabila Pelaku
Diisi Usaha menginput nomor sertifikat
TKDN

9. Nilai TKDN + Nilai Tidak Wajib Akan terisi otomatis apabila Pelaku
BMP (%) Diisi Usaha menginput nomor sertifikat
TKDN.

10. Masa Berlaku Wajib Diisi Berisi informasi masa berlaku

Produk produk.

11. Spesifikasi Produk Wajib Diisi Berisi informasi spesifikasi produk

12. Standar Nasional Wajib Diisi 1. Berisi keterangan “Memiliki"
Indonesia (SNI) apabila produk yang ditawarkan
memiliki SNI

2. Berisi keterangan "Tidak

memiliki'' apabila produk yang
ditawarkan tidak memiliki SNI

13. Dimensi/ukuran Wajib Diisi 1. Berisi informasi “Dimensi/

ukuran" apabila produk yang
ditawarkan memiliki
dimensi/ukuran
2. Berisi keterangan "Tidak
memiliki" apabila produk yang
ditawarkan tidak memiliki
dimensi / ukuran.
14. Fasilitas Wajib Diisi 1. Berisi informasi "Fasilitas
transportasi / transportasi/ pengangkutan"
pengangkutan yang dimiliki Pelaku Usaha.

2. Berisi keterangan "Tidak

memiliki" apabila Pelaku Usaha
tidak memiliki fasilitas
transportasi/pengangkutan.

15. Komponen Biaya Wajib Diisi Berisi informasi harga produk yang
minimal terdiri dari:
a. Biaya material;
b. Biaya uji laboratorium (apabila
ada);
c. Biaya Pengemasan (apabila
ada);
d. Biaya pengiriman untuk
wilayah kota Surabaya;
e. Overhead dan keuntungan; dan
f. Biaya pajak yangberlaku sesuai
peraturan perundang-
undangan.
16. Keterangan Lainnya Tidak Wajib Berisi informasi lain yang
Diisi disampaikan secara singkat tentang
produk yang ditawarkan.

SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,

Ir. HENDRO GUNAWAN, MA.

Pembina Utama Madya
NIP. 19691230 199503 1 003
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA
NOMOR : 188.45/14944/436.2.2/2022
TANGGAL : 26 AGUSTUS 2022

Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________ (nama wakil sah badan usaha)*
Nomor identitas : ________________________ (diisi nomor KTP/SIM/Paspor)
Jabatan : ________________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi (pilih yang sesuai dan atas nama
cantumkan nama)

dengan ini menyatakan bahwa produk yang kami tawarkan dan cantumkan pada
katalog elektronik lokal ini telah memenuhi standar mutu sesuai peraturan
perundang-undangan terkait Kendaraan Operasional.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya sampaikan tidak
benar, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundangan.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung
jawab dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

[tempat], ____________ [tanggal] [bulan] 20 _____[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp. 10.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

*) Wakil Sah Badan Usaha adalah Direksi/Komisaris/Pengurus yang namanya tercantum dalam akta
pendirian atau akta perubahan terakhir. Apabila dikuasakan, maka wajib melampirkan Surat Kuasa yang
ditandatangani oleh Direksi/Komisaris/Pengurus yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau akta
perubahan terakhir.

SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,

Ir. Hendro Gunawan, MA.

Pembina Utama Madya
NIP. 19691230 199503 1 003
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA
NOMOR : 188.45/14944/436.2.2/2022
TANGGAL : 26 AGUSTUS 2022

Format Surat Pernyataan Keabsahan/Kebenaran Informasi Produk dan harga

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN/KEBENARAN

INFORMASI PRODUK DAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________ (nama wakil sah badan usaha)*

Nomor identitas : ________________________ (diisi nomor KTP/SIM/Paspor)
Jabatan : ________________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi (pilih yang sesuai dan atas nama
cantumkan nama)
dalam rangka penyelenggaraan Katalog Elektronik Lokal dengan ini menyatakan
bahwa:
1. PT/CV/Firma/Koperasi _______________ bertanggung jawab atas informasi
produk, spesifikasi teknis, gambar dan lampiran yang diunggah melalui
Katalog Elektronik Lokal
2. Telah memastikan bahwa seluruh materi, konten atau subtansi yang
diunggah bukan termasuk konten yang dilarang dan/atau tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
3. Bertanggung jawab atas laporan atau pengaduan mengenai konten yang
diunggah.
4. Harga tayang produk merupakan harga terbaik untuk Pemerintah. Kami
bertanggung jawab atas kewajaran harganya.
5. Menjamin garansi produk (sepanjang memiliki garansi dan tidak dilakukan
modifikasi/perubahan yang mengakibatkan hilangnya garansi tersebut).
6. Membebaskan Pengelola Katalog atas tuntutan hukum dari pihak manapun
akibat sengketa merek yang timbul atas produk yang ditawarkan.
7. Memberikan kewenangan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) dan/atau Pengelola Katalog Elektronik Lokal
karena pertimbangan tertentu, untuk sewaktu-waktu menurunkan
pencantuman produk dari Katalog Elektronik Lokal.
8. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pesanan e-purchasing Katalog
Elektronik Lokal dan telah memastikan kesesuaian informasi barang/jasa
yang diunggah pada Katalog Elektronik Lokal dengan yang dikirimkan ke
Pemesan (Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pengadaan).
9. Mematuhi etika pengadaan dengan tidak menawarkan, atau tidak
menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat,
dan apa saja dari atau kepada siapapun yang diketahui atau patut diduga
berkaitan dengan pengadaan barang/jasa.
Seluruh data dan dokumen saya buat dengan sebenar-benarnya dengan rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data atau dokumen
yang saya sampaikan tidak benar, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung
jawab, dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

[tempat], ____________ [tanggal] [bulan] 20 _____[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp. 10.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,

Ir. HENDRO GUNAWAN, MA.

Pembina Utama Madya
NIP. 19691230 199503 1 003