Kop Puslit

SURAT PERNYATAAN DESAIN INDUSTRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini Kepala Pusat Penelitian Kimia LIPI dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

I. Nama : ...........................
NIP : ...........................
Jabatan : ...........................
II. Nama : ...........................
NIP : ...........................
Jabatan : ...........................
III. Nama : ..........................
NIP : ..........................
Jabatan : ..........................
dst....

benar yang bersangkutan pada nomor I, II, III adalah pegawai Pusat Penelitian Kimia LIPI;
nomor IV, V, dst adalah pegawai Pusat Penelitian xxxxx (atau pegawai non LIPI) dan telah
berhasil menciptakan suatu desain dari hasil penelitian yang selanjutnya desain tersebut
akan dimintakan perlindungan desain industri dengan judul “...............................”.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan kesadaran apabila pernyataan-
pernyataan tersebut kemudian ternyata merupakan pernyataan-pernyataan palsu atau
sejenisnya yang dibuat dengan sengaja, maka pernyataan desain industri atas desain
tersebut di atas dapat diancam batal.

Serpong, 20 Agustus 2016

Kepala Pusat Penelitian Kimia LIPI

.................................................
NIP. ...........................