Kop Direktorat atau Pusat

Riset

Cibinong, 20 September 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Pelindungan Paten

Kepada Yth,
Direktur Manajemen Kekayaan Intelektual
Direktorat Manajemen Kekayaan Intelektual
Badan Riset dan Inovasi Nasional
Gedung B.J. Habibie Jalan M.H. Thamrin Nomor 8,
Jakarta Pusat 10340

Dengan hormat,

Pusat Riset Biologi BRIN telah berhasil menemukan suatu invensi dan selanjutnya
ingin mengajukan pelindungan paten bagi invensi tersebut dengan judul: “Komposisi Mie
Kering Dengan Fortifikasi Tepung Ikan Cakalang” dengan detail inventor sebagai berikut:
1. Nama :
NIP :
Unit Kerja :

2. Nama :
NIP :
Unit Kerja :

3. Nama :
NIP :
Unit Kerja :

4. Nama :
NIP :
Unit Kerja : (diisi asal instansi dan alamatnya, jika ybs adalah pegawai non-
BRIN)
Instansi : (diisi asal instansi dan alamatnya, jika ybs adalah pegawai non-
BRIN)
Alamat : (diisi asal instansi dan alamatnya, jika ybs adalah pegawai non-
BRIN)

5. Dst. . . . .

Untuk keperluan pengajuan pelindungan paten tersebut, bersama ini kami sertakan
dokumen-dokumen yang diperlukan sebanyak 1 (satu) berkas, yaitu:
 formulir identifikasi paten
 surat pernyataan pengalihan hak (bematerai);
 surat pernyataan kepemilikan invensi (bermaterai);
 formulir penilaian aset tak berwujud;
 formulir penilaian kekayaan intelektual.

Mohon kiranya Bapak dapat membantu proses pengajuan pendaftaran paten

selanjutnya ke Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Kantor/Pusat Riset Biologi

BRIN

...................................................
NIP. ...........................................

Tembusan
1. Kepala Organisasi Riset Ilmu Pengetahuan Hayati
2. Plt. Sekretaris Deputi Bidang Fasilitasi Riset dan Inovasi - BRIN