SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN DESAIN INDUSTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Pendesain 1

2. Nama Pendesain 2
3. Nama Pendesain 3
4. Dst...

Kewarganegaraan : 1. Indonesia
2. Indonesia
3. Indonesia
4. Dst...

Badan hukum menurut undang-undang negara : -

Alamat : 1. Alamat Pendesain 1

2. Alamat Pendesain 2
3. Alamat Pendesain 3
4. Dst...

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Desain industri berjudul xxxxxxx adalah milik saya/kami, dimana desain industri tersebut adalah desain yang memiliki nilai
kebaruan dan tidak sama dengan pengungkapan desain industri sebelumnya.
2. Desain industri pada angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak dalam sengketa, baik pidana dan/atau perdata di peradilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/kabupaten, Tanggal Bulan Tahun

Materai 6000

Nama Pendesain 1 Nama Pendesain 3

Jabatan Jabatan

Nama Pendesain 2 Dst...

Jabatan