LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN DAN DAFTAR HADIR PROLANI

KLUB NGUDI RAHAYU

TANGGAL :
FASKES : DR HERMANU KUSUMA W

NO NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT

1 DOEKOET 5/15/1945 Mungkid
2 ASNAWI JAELANI 10/6/1963 Mungkid
3 ISTAR SAIFULLAH 2/13/1945 Selak,Pabelan
4 KOWIYAH 1/1/1950 Rambeanak
5 Mustaqimah 4/20/1942 Blabak Mungkid
6 NURDIYAH 12/10/1962 Butuh,Senden
7 PRASETYO 6/18/1951 Paremono
8 Arif katriyanto 4/7/1964 Panjangan,Ambartawang
9 ROKHAYATI SUNDARSIH 6/8/1963 Paremono
10 SITI AMANAH 8/7/1949 Bentingan,Paremono
11 SITI ANDAWIYAH 9/23/1949 Paremono
12 SLAMET RAHAYU 12/31/1954 Sudimoro,Gondang
13 SRI MUAH 10/2/1961 Srikuwe selatan,Ambartawang
14 SUFYAN ARIF 8/18/1958 Selak,Pabelan
15 Sigit Ardi P 11/11/1961
16 SUMARSIH 8/17/1958
17 SURATIYAH 10/14/1952 Jetak II,Mungkid
18 wiwien winarsih 8/29/1958 Sanggrahan,Mungkid
19 TASRIPAH 7/7/1954 Blondo
20 SUBANI (blm prb) 25-01-1966 Purwosari,Bojong
21 Tutut Eriyanti 1/17/1974 blondo
22 Siti Karamoh 6/21/1968 dukuh bumirejo
23 Sunarti 10/10/1953 kalangan blondo
24 Sudiyani 2/9/1965 treko
25 Ignatius Haryanto 11/22/1957 mungkid
26 GHUFRON WAHYUDI 5/5/1935 Mungkid
27 IFTACHUL NGUMAR 4/27/1966 Deyangan,Mertoyudan
28 KOMSYATUN 2/11/1963 Ngemplak,Ngrajek
29 KUSTIYAH 12/31/1957 Karangampel,Candi Mulyo
30 MASIYEM 4/10/1949 Mungkid
31 MUNAIB 7/7/1945 Rambeanak
32 MUNDARSIH 9/8/1945 Purwosari,Bojong
33 MURYANTO 10/27/1953 Butuh,Senden
34 NURSYAHID 3/21/1956 Meduro,Bojong
35 Siti Astikah 5/10/1954 Mungkid II,Mungkid
36 SRI HERAWATI 7/27/1963 Srikuwe,Ambartawang
37 Subronto 12/31/1946 Trojayan,Paremono
38 SUKINI 11/12/1942 Japun,Paremono
39 TITIN AHYATI 5/30/1970 Mungkid
40 TRIMONAH 5/5/1962 Kempulan,Senden
41 YATMINI (blm prb) 12/31/1936 Paitan,Sawangan
42 Daliyah 5/9/1950 Bangsan senden
43 Suhadak 7/1/1941 Gamol, Paremono
44 SITI NAFINGAH 12/31/1950 Rambeanak
45 Triyono 5/9/1968 Sanggrahan,Mungkid
46 Sri Widaryati 8/8/1963 Gatak Mungkid
47 Sri rejeki 7/4/1950 Gamol, Paremono
48 Erna linawati 6/10/1973 Ambartawang
49 BATI LUMIYATI 8/22/1949 Tirtosari,Sawangan
50 Samidi Al Hadi Mulyono 9/20/1941
51 AGUSTINUS KUNTO W (blm prb) 8/18/1952 Kamal,Pagersari
52 C RACHUNI (RS) 8/21/1945 Mungkid
53 Endang Sri Indarti (RS) 8/24/1957 Drojogan,Bumirejo
54 Marsinah 8/17/1949
55 FATNAN 8/18/1952 Kramat Selatan,Magelang Utara
56 Sutarni 12/31/1952 paren progowati
57 budi prasetyo 11/10/1961 gondowangi sawangan
N DAFTAR HADIR PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN
NGUDI RAHAYU

NO BPJS NO TELP DX BB TB IMT GDP TENSI TANDA TANGAN

0000085669953 085741140739 DM 1
0001264127332 DM 2
0000085515164 085865577245 DM 3
0000085671977 085842673826 DM 4
0001323153966 0293782543 DM 5
0001311170567 085729514964 DM 6
0000085932944 085826067968 DM 7
0001449564917 DM 8
0000085831986 081568458300 DM 9
0001284852857 081802740134 DM 10
0000085624975 081328008946 DM 11
0001449855898 DM 12
0001530107392 DM 13
0001382332871 DM 14
0001382766208 DM 15
0000639246543 DM 16
0001279150929 081578725784 DM 17
0001311919018 085225466910 DM 18
0000085216522 081392465838 DM 19
0000085881115 DM 20
0000209525027 085701063111 DM 21
0001888565387 081903904856 DM 22
0001890044223 087834461817 DM 23
0001899166601 085328112400 DM 24
0001272750118 08562904003 DM 25
0001323153235 HT 26
0001438510691 081328232823 HT 27
0000085855926 HT 28
000164231638 08562583398 HT 29
0000085430316 HT 30
0000085671966 085740555741 HT 31
0002251116235 HT 32
0001327355447 HT 33
0000086637633 08562868241 HT 34
0000085671909 081392808113 HT 35
0001079784821 085725862767 HT 36
0000085674036 081578796113 HT 37
0000085601709 081328460431 HT 38
0001261045269 HT 39
0001304832396 HT 40
0001836831969 HT 41
0000085495331 08725883690 HT 42
0000085598199 085100506571 HT 43
0001877346202 HT 44
0001837925739 081328067162 HT 45
0001820123469 08179502889 HT 46
0000085249653 085100506571 HT 47
0001443057219 081328170467 HT 48
0000085490267 HT 49
0001792805589 50
0001317219693 HT 51
0000085669694 085728079118 HT 52
0000022340799 085743030280 HT 53
0001841403857 087834247033 HT 54
0000086395454 HT 55
0001387278415 082328368229 HT 56
0001095483227 0001095483227 dm 57

Mengetahui

dr Hermanu Kusuma W
NO SIP.33086/56551/DU/02/449.1/168/XII/2017
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN DAN DAFTAR HADIR PR
KLUB NGUDI RAHAYU

TANGGAL
FASKES

NO NAMA ALAMAT
prb prolanis 1 DOEKOET Mungkid
prb prolanis 2 KOWIYAH Rambeanak
prb prolanis 3 Mustaqimah Blabak Mungkid
prb prolanis 4 NURDIYAH Butuh,Senden
prb prolanis 5 PRASETYO Paremono
prb prolanis 6 ASNAWI JAELANI Mungkid
prb prolanis 7 ROKHAYATI SUNDARSIH Paremono
prb prolanis 8 SITI ANDAWIYAH Paremono
prb prolanis 9 SLAMET RAHAYU Sudimoro,Gondang
prb prolanis 10 Sunarti kalangan blondo
prb prolanis 11 SUMARSIH
prb prolanis 12 SURATIYAH Jetak II,Mungkid
prb prolanis 13 Sigit ardi P
prb prolanis 14 SITI AMANAH Bentingan,Paremono
prb prolanis 15 SRI MUAH Srikuwe selatan,Ambartawang
prb prolanis 16 TASRIPAH Blondo
prb prolanis 17 ISTAR SAIFULLAH Selak pabelan
prb prolanis 18 AGUSTINUS KUNTO W Kamal,Pagersari
prb prolanis 19 C RACHUNI Mungkid
blm prb 20 Sufyan Arif Selak pabelan
prb prolanis 21 Endang Sri Indarti Drojogan,Bumirejo
prb prolanis 22 IFTACHUL NGUMAR Deyangan,Mertoyudan
prb prolanis 23 KUSTIYAH Karangampel,Candi Mulyo
prb prolanis 24 Arif Katriyanto panjangan Ambartawang
prb prolanis 25 MUNAIB Rambeanak
prb prolanis 26 Subani Purwosari bojong
prb prolanis 27 Siti Astikah Mungkid II,Mungkid
prb prolanis 28 SRI HERAWATI Srikuwe,Ambartawang
prb prolanis 29 SUKINI Japun,Paremono
prb prolanis 30 NURSYAHID Meduro,Bojong
prb prolanis 31 GHUFRON WAHYUDI Mungkid
prb prolanis 32 MASIYEM Mungkid
prb prolanis 33 Fatnan kramat selatan Mgl Utara
prb prolanis 34 Komsyatun ngemplak, ngrajek
prb prolanis 35 Mundarsih Purwosari bojong
prb prolanis 36 Subronto Trojayan paremono
prb prolanis 37 Titin Ahyati Blabak Mungkid
prb prolanis 38 BATI LUMIYATI Tirtosari,Sawangan
prb prolanis 39 Trimonah kempulan senden
prb prolanis 40 Muryanto Butuh,Senden
blm prb 41 Yatmini Paitan Sawangan
prb prolanis 42 Siti Nafingah Rambeanak
prb prolanis 43 Daliyah bangsan senden
prb prolanis 44 triyono Sanggrahan,Mungkid
prb prolanis 45 Sri Widaryati Gatak Mungkid
prb prolanis 46 Sri Redjeki Gamol, Paremono
prb prolanis 47 Suhadak Gamal, Paremono
prb prolanis 48 Erna Linawati Gamol, Paremono
prb prolanis 49 Tutut Eriyanti blondo
prb prolanis 50 SAMIDI AL HADI MULYONO
blm prb 51 wiwien winarsih Sanggrahan,Mungkid
blm prb 52 Siti Karamoh dukuh bumirejo
prb prolanis 53 Marsinah
prb prolanis 54 Ignatius Haryanto Mungkid
prb prolanis 55 Sudiyani treko
56 Sutarni paren progowati
57 budi prasetyo gondowangi sawangan
N KESEHATAN DAN DAFTAR HADIR PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN
KLUB NGUDI RAHAYU

NO BPJS
0000085669953 DM metformin 60,glimepirid 1 mg 30
0000085671977 DM PRB,fc 1 amlo 530,metformin 30,glucodex 30
0001323153966 DM glimepirid 1 mg 30
0001311170567 DM metformin 60,lisinopril 5 30,amlo 5 30
0000085932944 DM metformin 30,amlo 10 30,valsartan 8 30
0001264127332 DM metformin 500mg 30, glimepiride 4mg 30,
0000085831986 DM metformin 60,glicab 30
0000085624975 DM amlo 10 30,glicab 60,metformin 60
0001449855898 DM lisinopril 5 30,metformin 30,glucodex 30
0001890044223 DM metformin 500 60, glimepiride 3mg 30, candesartan 8mg 30
0000639246543 DM methformin 500mg 60, glimepiride 2mg 30
0001279150929 DM glimepirid 2 30,irbesartan 150 30
0001382766208 DM glimepiride 4mg 30, candesartan 16mg 15
0001284852857 DM glimepirid 2 mg 30,metformin 30
0001530107392 DM glimepirid 2mg 30,metformin 60
0000085216522 DM metformin 60,glicab 60
0000085515164 DM metfotmin 500 60, amlodipine 5mg 30, furosemide 15
0001317219693 HT blm prb amlo 10 30,captopril 50 90
0000085669694 HT amlo 5 30,spironolacton 30
0001382332871 DM
0000022340799 HT concor 2.5 30,adalat 30 30,amlo 5 30
0001438510691 HT valsartan 8 30,amlo 5 30
000164231638 HT hct 15,amlo 10
0001449564917 DM metformin 500mg 30,
0000085671966 HT amlo 5 30,lisinopril 5 30
0000085881115 DM blm prb methformin 500mg 60, glukodex 30, candesartan 8mg 30
0000085671909 HT amlo 5 30,hct 15
0001079784821 HT valsartan 16 30,cpg 30,amlo 5 30
0000085601709 HT amlo 5 30
0000086637633 HT noperten 10 30
0001323153235 HT amlo 5 30
0000085430316 HT candesartan 8mg 30, furosemide 30,
0000086395454 HT
0000085855926 HT Captropil 25mg 30
0002251116235 HT Amlodipine 5mg 30, furosemide 15
0000085674036 HT
0001261045269 HT Concor 2,5mg 30
0000085490267 HT candesartan 8 30,nitrokaf 30
0001304832396 HT
0001327355447 HT candesartan 8mg 30, furosemide 30, spironolaction 30
0001836831969 HT blm prb
0001877346202 HT
0000085495331 HT amlodipine 10mg 30, aspilet 30
0001837925739 HT amlodipine 5mg 30, bisoprolol 30
0001820123469 HT amlodipine 5mg 30, bisoprolol 30
0000085249653 HT lisinopril 5mg 30
0000085598199 HT lisinopril 5mg 30
0001443057219 HT
0000209525027 DM metformin 500mg 60, glimepiride 4mg 30, candesartan 8mg 30
0001792805589
0001311919018 DM novomix 2x10, candesartan 8mg 30
0001888565387 DM amlodipine 5mg 30, Flexpen 3ml 2, Kandesartan 8mg 30, metformin 500mg 90
0001841403857 HT
0001272750118 DM methformin 500 30, irbesartan 150mg 30, novomix 3, candesrtan 16mg 15
0001899166601 DM furosemide 30, metformin 850 60, amlodipine 10mg 30
0001387278415 HT candesartan 8mg 30, spironolaction 25mg 30, bisoprolol 30
0001095483227 DM amlodipine 10mg 30, analog insulin long acting inj 100 UI/ml, flexpen 3ml 3, kan
30, metformin 500mg 90

, candesrtan 16mg 15

0 UI/ml, flexpen 3ml 3, kandesartan 16mg 30, metformin 500mg 90

 DAFTAR HADIR PENYULUHAN KESEHATAN PROLANIS
KLUB NGUDI RAHAYU
TANGGAL : :
FKTP : dr Hermanu Kusuma W
NO NAMA NO BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

1 ASNAWI JAELANI 0001264127332 Mungkid 1

2 DOEKOET 0000085669953 Mungkid 2

3 ISTAR SAIFULLAH 0000085515164 Selak,Pabelan 3

4 KOWIYAH 0000085671977 Rambeanak 4

5 Mustaqimah 0001323153966 Blabak Mungkid 5

6 NURDIYAH 0001311170567 Butuh,Senden 6

7 PRASETYO 0000085932944 Paremono 7

8 SUBANI 0000085881115 Purwosari,Bojong 8

9 ROKHAYATI SUNDARSIH 0000085831986 Paremono 9

10 SITI AMANAH 0001284852857 Bentingan,Paremono 10

11 SITI ANDAWIYAH 0000085624975 Paremono 11

12 SLAMET RAHAYU 0001449855898 Sudimoro,Gondang 12

13 SRI MUAH 0001530107392 Srikuwe selatan,Ambartawang 13

14 SUFYAN ARIF 0001382332871 Selak,Pabelan 14

15 Ignatius Haryanto 0001272750118 Mungkid 15

16 SUMARSIH 0000639246543 16

17 SURATIYAH 0001279150929 Jetak II,Mungkid 17

18 Sunarti 0001890044223 kalangan blondo 18

19 TASRIPAH 0000085216522 Blondo 19

20 AGUSTINUS KUNTO W 0001317219693 Kamal,Pagersari 20

21 BATI LUMIYATI 0000085490267 Tirtosari,Sawangan 21

22 C RACHUNI 0000085669694 Mungkid 22

23 Endang Sri Indarti 0000022340799 Drojogan,Bumirejo 23

24 FATNAN 0000086395454 Kramat Selatan,Magelang Utara 24

25 GHUFRON WAHYUDI 0001323153235 Mungkid 25

26 IFTACHUL NGUMAR 0001438510691 Deyangan,Mertoyudan 26

27 KOMSYATUN 0000085855926 Ngemplak,Ngrajek 27
28 KUSTIYAH 000164231638 Karangampel,Candi Mulyo 28

29 MASIYEM 0000085430316 Mungkid 29

30 MUNAIB 0000085671966 Rambeanak 30

31 MUNDARSIH 0002251116235 Purwosari,Bojong 31

32 MURYANTO 0001327355447 Butuh,Senden 32

33 NURSYAHID 0000086637633 Meduro,Bojong 33
34 Siti Astikah 0000085671909 Mungkid II,Mungkid 34

35 SRI HERAWATI 0001079784821 Srikuwe,Ambartawang 35

36 Subronto 0000085674036 Trojayan,Paremono 36
37 SUKINI 0000085601709 Japun,Paremono 37

38 TITIN AHYATI 0001261045269 Mungkid 38

39 TRIMONAH 0001304832396 Kempulan,Senden 39
40 YATMINI 0001836831969 Paitan,Sawangan 40

41 SITI NAFINGAH 0001877346202 Rambeanak 41

42 ARIF KATRIYANTO 0001449564917 Panjangan,Ambartawang 42

43 TUTUT ERIYANTI 0000209525027 Blondo 43

44 wiwien winarsih 0001311919018 Sanggrahan,Mungkid 44

45 Siti Karamoh 0001888565387 dukuh bumirejo 45

46 Daliyah 0000085495331 Bangsan senden 46

47 Triyono 0001837925739 Sanggrahan,Mungkid 47

48 Sri Widaryati 0001820123469 Gatak mungkid 48
49 Sri redjeki 0000085249653 Gamol paremono 49
50 Suhadak 0000085598199 Gamol paremono 50
51 Erna Linawati 0001443057219 Ambartawang 51

52 Samidi Al Hadi Mulyono 0001792805589 52

53 Sigit ardi P 0001382766208 53
54 Sudiyani 0001899166601 treko 54

55 Marsinah 0001841403857 55

56 Sutarni 0001387278415 paren progowati 56

57 budi prasetyo 0001095483227 gondowangi sawangan 57

Mengetahui

dr Hermanu Kusuma W
NO SIP.33086/56551/DU/02/449.1/168/XII/2017
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLANIS/PRB BP
FASKES : DR HERMANU
Diagnosa : DIABETES MELITUS

NO NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT

1 DOEKOET 5/15/1945 Mungkid
2 ASNAWI JAELANI 10/6/1963 Mungkid
3 ISTAR SAIFULLAH 2/13/1945 Selak,Pabelan
4 KOWIYAH 1/1/1950 Rambeanak
5 Mustaqimah 4/20/1942 Blabak Mungkid
6 NURDIYAH 12/10/1962 Butuh,Senden
7 PRASETYO 6/18/1951 Paremono
8 ARIF KATRIYANTO 4/7/1964 Panjangan ambartawang
9 ROKHAYATI SUNDARSIH 6/8/1963 Paremono
10 SITI AMANAH 8/7/1949 Bentingan,Paremono
11 SITI ANDAWIYAH 9/23/1949 Paremono
12 SLAMET RAHAYU 12/31/1954 Sudimoro,Gondang
13 SRI MUAH 10/2/1961 Srikuwe selatan,Ambartawang
14 SUFYAN ARIF 8/18/1958 Selak,Pabelan
15 SUBANI 1/25/1966 Purwosari Bojong
16 SUMARSIH 8/17/1958
17 SURATIYAH 10/14/1952 Jetak II,Mungkid
18 TUTUT ERIYANTI 1/17/1974 blondo
19 TASRIPAH 7/7/1954 Blondo
20 WIWIEN WINARSIH 8/29/1958 Sanggrahan
21 SITI KAROMAH 6/21/1968 Dukuh bumirejo
22 IGNATIUS HARYANTO 11/22/1957 Mungkid
23 SUNARTI 10/10/1953 kalangan blondo
24 SIGIT ARDI P 11/11/1961
25 SUDIYANI 2/9/1965 treko
26 budi prasetyo 11/10/1961 gondowangi sawangan
KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU

NO BPJS NO TELP BB TB LP IMT

0000085669953 085741140739 #DIV/0!
0001264127332 #DIV/0!
0000085515164 085865577245 #DIV/0!
0000085671977 085842673826 #DIV/0!
0001323153966 0293782543 #DIV/0!
0001311170567 085729514964 #DIV/0!
0000085932944 085826067968 #DIV/0!
0001449564917
0000085831986 081568458300 #DIV/0!
0001284852857 081802740134
0000085624975 081328008946 #DIV/0!
0001449855898 #DIV/0!
0001530107392 #DIV/0!
0001382332871 #DIV/0!
0000085881115
0000639246543 #DIV/0!
0001279150929 081578725784
0000209525027 085701063111
0000085216522 081392465838
0001311919018 085225466910
0001888565387 081903904856
0001272750118 08562904003
0001890044223 087834461817
0001382766208
0001899166601 085328112400
0001095483227 08164220506
HAYU

OBAT
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLA
FASKES : DR HERMANU
Diagnosa : DIABETES MELITUS
TAHUN 2020

TANGGAL
NO NAMA LAHIR ALAMAT NO BPJS

1 ASNAWI JAELANI 10/6/1963 Mungkid 0001264127332

2 DOEKOET 5/15/1945 Mungkid 0000085669953
3 ISTAR SAIFULLAH 2/13/1945 Selak,Pabelan 0000085515164
4 KOWIYAH 1/1/1950 Rambeanak 0000085671977
5 Mustaqimah 4/20/1942 Blabak Mungkid 0001323153966
6 NURDIYAH 12/10/1962 Butuh,Senden 0001311170567
7 PRASETYO 6/18/1951 Paremono 0000085932944
8 ARIF KATRIYANTO 4/7/1964 Panjangan ambartawang 0001449564917
9 ROKHAYATI SUNDARSIH 6/8/1963 Paremono 0000085831986
10 SITI AMANAH 8/7/1949 Bentingan,Paremono 0001284852857
11 SITI ANDAWIYAH 9/23/1949 Paremono 0000085624975
12 SLAMET RAHAYU 12/31/1954 Sudimoro,Gondang 0001449855898
13 SRI MUAH 10/2/1961 Srikuwe selatan,Ambartawang 0001530107392
14 SUFYAN ARIF 8/18/1958 Selak,Pabelan 0001382332871
15 SUBANI 1/25/1966 Purwosari Bojong 0000085881115
16 SUMARSIH 8/17/1958 0000639246543
17 SURATIYAH 10/14/1952 Jetak II,Mungkid 0001279150929
18 TUTUT ERIYANTI 1/17/1974 blondo 0000209525027
19 TASRIPAH 7/7/1954 Blondo 0000085216522
20 WIWIEN WINARSIH 8/29/1958 Sanggrahan 0001311919018
21 SITI KAROMAH 6/21/1968 Dukuh bumirejo 0001888565387
22 IGNATIUS HARYANTO 11/22/1957 Mungkid 0001272750118
23 SUNARTI 10/10/1953 kalangan blondo 0001890044223
24 SIGIT ARDI P 11/11/1961 0001382766208
25 SUDIYANI 2/9/1965 treko 0001899166601
26 budi prasetyo 11/10/1961 gondowangi sawangan 0001095483227

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLA

FASKES : DR HERMANU
Diagnosa : DIABETES MELITUS
TAHUN 2020

TANGGAL
NO NAMA LAHIR ALAMAT NO BPJS

1 ASNAWI JAELANI 10/6/1963 Mungkid 0001264127332

2 DOEKOET 5/15/1945 Mungkid 0000085669953
3 ISTAR SAIFULLAH 2/13/1945 Selak,Pabelan 0000085515164
 4 KOWIYAH 1/1/1950 Rambeanak 0000085671977
5 Mustaqimah 4/20/1942 Blabak Mungkid 0001323153966
6 NURDIYAH 12/10/1962 Butuh,Senden 0001311170567
7 PRASETYO 6/18/1951 Paremono 0000085932944
8 ARIF KATRIYANTO 4/7/1964 Panjangan ambartawang 0001449564917
9 ROKHAYATI SUNDARSIH 6/8/1963 Paremono 0000085831986
10 SITI AMANAH 8/7/1949 Bentingan,Paremono 0001284852857
11 SITI ANDAWIYAH 9/23/1949 Paremono 0000085624975
12 SLAMET RAHAYU 12/31/1954 Sudimoro,Gondang 0001449855898
13 SRI MUAH 10/2/1961 Srikuwe selatan,Ambartawang 0001530107392
14 SUFYAN ARIF 8/18/1958 Selak,Pabelan 0001382332871
15 SUBANI 1/25/1966 Purwosari Bojong 0000085881115
16 SUMARSIH 8/17/1958 0000639246543
17 SURATIYAH 10/14/1952 Jetak II,Mungkid 0001279150929
18 TUTUT ERIYANTI 1/17/1974 blondo 0000209525027
19 TASRIPAH 7/7/1954 Blondo 0000085216522
20 WIWIEN WINARSIH 8/29/1958 Sanggrahan 0001311919018
21 SITI KAROMAH 6/21/1968 Dukuh bumirejo 0001888565387
22 IGNATIUS HARYANTO 11/22/1957 Mungkid 0001272750118
23 SUNARTI 10/10/1953 kalangan blondo 0001890044223
24 SIGIT ARDI P 11/11/1961 0001382766208
25 SUDIYANI 2/9/1965 treko 0001899166601
26 budi prasetyo 11/10/1961 gondowangi sawangan 0001095483227

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLA

FASKES : DR HERMANU
Diagnosa : DIABETES MELITUS
TAHUN 2020

TANGGAL
NO NAMA ALAMAT NO BPJS
LAHIR
1 ASNAWI JAELANI 10/6/1963 Mungkid 0001264127332
2 DOEKOET 5/15/1945 Mungkid 0000085669953
3 ISTAR SAIFULLAH 2/13/1945 Selak,Pabelan 0000085515164
4 KOWIYAH 1/1/1950 Rambeanak 0000085671977
5 Mustaqimah 4/20/1942 Blabak Mungkid 0001323153966
6 NURDIYAH 12/10/1962 Butuh,Senden 0001311170567
7 PRASETYO 6/18/1951 Paremono 0000085932944
8 ARIF KATRIYANTO 4/7/1964 Panjangan ambartawang 0001449564917
9 ROKHAYATI SUNDARSIH 6/8/1963 Paremono 0000085831986
10 SITI AMANAH 8/7/1949 Bentingan,Paremono 0001284852857
11 SITI ANDAWIYAH 9/23/1949 Paremono 0000085624975
12 SLAMET RAHAYU 12/31/1954 Sudimoro,Gondang 0001449855898
13 SRI MUAH 10/2/1961 Srikuwe selatan,Ambartawang 0001530107392
14 SUFYAN ARIF 8/18/1958 Selak,Pabelan 0001382332871
15 SUBANI 1/25/1966 Purwosari Bojong 0000085881115
16 SUMARSIH 8/17/1958 0000639246543
17 SURATIYAH 10/14/1952 Jetak II,Mungkid 0001279150929
18 TUTUT ERIYANTI 1/17/1974 blondo 0000209525027
19 TASRIPAH 7/7/1954 Blondo 0000085216522
20 WIWIEN WINARSIH 8/29/1958 Sanggrahan 0001311919018
21 SITI KAROMAH 6/21/1968 Dukuh bumirejo 0001888565387
22 IGNATIUS HARYANTO 11/22/1957 Mungkid 0001272750118
23 SUNARTI 10/10/1953 kalangan blondo 0001890044223
24 SIGIT ARDI P 11/11/1961 0001382766208
25 SUDIYANI 2/9/1965 treko 0001899166601
26 budi prasetyo 11/10/1961 gondowangi sawangan 0001095483227
KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU

JAN FEB MARET

NO TELPON LP BB TB IMT
TD GD TD GD TD

085741140739
085865577245
085842673826
0293782543
085729514964
085826067968

081568458300
081802740134
081328008946

081578725784
085701063111
081392465838
085225466910
081903904856
08562904003
087834461817

085328112400
08164220506

KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU

MEI JUNI JULI

NO TELPON LP BB TB IMT
TD GD TD GD TD

085741140739
085865577245
 085842673826
0293782543
085729514964
085826067968

081568458300
081802740134
081328008946

081578725784
085701063111
081392465838
085225466910
081903904856
08562904003
087834461817

085328112400
08164220506

KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU

SEP OKT NOV

NO TELPON LP BB TB IMT
TD GD TD GD TD

085741140739
085865577245
085842673826
0293782543
085729514964
085826067968

081568458300
081802740134
081328008946
081578725784
085701063111
081392465838
085225466910
081903904856
08562904003
087834461817

085328112400
08164220506
MARET APR
GD TD GD

JULI AGS
GD TD GD
NOV DES
GD TD GD
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLANIS/PR
FASKES : DR HERMANU
Diagnosa : HIPERTENSI

NO NO INDEX NAMA TANGGAL LAHIR

1 DOKKEL HT 01 AGUSTINUS KUNTO W 8/18/1952
2 DOKKEL HT 02 BATI LUMIYATI 8/22/1949
3 DOKKEL HT 03 C RACHUNI 8/21/1945
4 DOKKEL HT 04 Endang Sri Indarti 8/24/1957
5 DOKKEL HT 05 FATNAN 8/18/1952
6 DOKKEL HT 06 GHUFRON WAHYUDI 5/5/1935
7 DOKKEL HT 07 IFTACHUL NGUMAR 4/27/1966
8 DOKKEL HT 09 KOMSYATUN 2/11/1963
9 DOKKEL HT 10 KUSTIYAH 12/31/1957
10 DOKKEL HT 11 MASIYEM 4/10/1949
11 DOKKEL HT 12 MUNAIB 7/7/1945
12 DOKKEL HT 13 MUNDARSIH 9/8/1945
13 DOKKEL HT 14 MURYANTO 27-10-1953
14 DOKKEL HT 15 NURSYAHID 3/21/1956
15 DOKKEL HT 16 Siti Astikah 5/10/1954
16 DOKKEL HT 17 SRI HERAWATI 7/27/1963
17 DOKKEL HT 18 Subronto 12/31/1946
18 DOKKEL HT 19 SUKINI 11/12/1942
19 DOKKEL HT 20 TITIN AHYATI 5/30/1970
20 DOKKEL HT 21 TRIMONAH 5/5/1962
21 DOKKEL HT 21 YATMINI 12/31/1936
22 DOKKEL HT 22 SITI NAFINGAH 31-12-1950
23 DOKKEL HT 23 DALIYAH 5/9/1950
24 DOKKEL HT 24 Triyono 5/9/1968
25 DOKKEL HT 25 Sri Widaryati 8/8/1963
26 DOKKEL HT 26 Sri rejeki 7/4/1950
27 DOKKEL HT 27 Erna linawati 6/10/1973
28 DOKKEL HT 28 Marsinah 8/17/1949
29 DOKKEL HT 29 Samidi Al Hadi Mulyono 9/20/1941
30 DOKKEL HT 30 Suhadak 7/1/1941
32 DOKKEL HT 31 Sutarni 12/31/1952
ORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU

ALAMAT NO BPJS NO TELP BB TB LP

Kamal,Pagersari 0001317219693
Tirtosari,Sawangan 0000085490267
Mungkid 0000085669694 085728079118
Drojogan,Bumirejo 0000022340799 085743030280
Kramat Selatan,Magelang Utara 0000086395454
Mungkid 0001323153235
Deyangan,Mertoyudan 0001438510691 081328232823
Ngemplak,Ngrajek 0000085855926
Karangampel,Candi Mulyo 000164231638 08562583398
Mungkid 0000085430316
Rambeanak 0000085671966 085740555741
Purwosari,Bojong 0002251116235
Butuh,Senden 0001327355447
Meduro,Bojong 0000086637633 08562868241
Mungkid II,Mungkid 0000085671909 081392808113
Srikuwe,Ambartawang 0001079784821 085725862767
Trojayan,Paremono 0000085674036 081578796113
Japun,Paremono 0000085601709 081328460431
Mungkid 0001261045269
Kempulan,Senden 0001304832396
Paitan,Sawangan 0001836831969
Rambeanak 0001877346202
Bangsan senden 0000085495331 08725883690
Sanggrahan,Mungkid 0001837925739 081328067162
Gatak Mungkid 0001820123469 08179502889
Gamol, Paremono 0000085249653 085100506571
Ambartawang 0001443057219 081328170467
0001841403857 087834247033
0001792805589
Gamol, Paremono 0000085598199 085100506571
paren progowati 0001387278415 082328368229
YU

IMT OBAT

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU
FASKES : DR HERMANU
Diagnosa : HIPERTENSI
TAHUN : 2020
TEKANAN DARAH
NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT NO BPJS NO TELPON BB TB LP
NO JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

1 AGUSTINUS KUNTO W (blm prb) 8/18/1952 Kamal,Pagersari 0001317219693 081903816588

2 BATI LUMIYATI 8/22/1949 Tirtosari,Sawangan 0000085490267

3 C RACHUNI (RS) 8/21/1945 Mungkid 0000085669694 085728079118

4 Endang Sri Indarti (RS) 8/24/1957 Drojogan,Bumirejo 0000022340799 085743030280

5 FATNAN 8/18/1952 Kramat Selatan,Magelang Utara 0000086395454 085200335597

6 GHUFRON WAHYUDI 5/5/1935 Mungkid 0001323153235 085868827619

7 IFTACHUL NGUMAR 4/27/1966 Deyangan,Mertoyudan 0001438510691 081807466664

8 KOMSYATUN 2/11/1963 Ngemplak,Ngrajek 0000085855926 085729518457

9 KUSTIYAH 12/31/1957 Karangampel,Candi Mulyo 000164231638 08562583398

10 MASIYEM 4/10/1949 Mungkid 0000085430316

11 MUNAIB 7/7/1945 Rambeanak 0000085671966 085740555741

12 MUNDARSIH 9/8/1945 Purwosari,Bojong 0002251116235 082242517983

13 MURYANTO (RS) 27-10-1953 Butuh,Senden 0001327355447 085729514964

14 NURSYAHID 3/21/1956 Meduro,Bojong 0000086637633 08562868241

15 Siti Astikah 5/10/1954 Mungkid II,Mungkid 0000085671909 081392808113

16 SRI HERAWATI 7/27/1963 Srikuwe,Ambartawang 0001079784821 085725862767

17 Subronto 12/31/1946 Trojayan,Paremono 0000085674036 081578796113

18 SUKINI 11/12/1942 Japun,Paremono 0000085601709 081328460431

19 TITIN AHYATI 5/30/1970 Mungkid 0001261045269 087745512953

20 TRIMONAH 5/5/1962 Kempulan,Senden 0001304832396 081328444416

21 YATMINI (blm prb) 12/31/1936 Paitan,Sawangan 0001836831969 085868950069

22 SITI NAFINGAH 31-12-1950 Rambeanak 0001877346202 085601420112

23 DALIYAH 5/9/1950 Bangsan senden 0000085495331 08725883690

24 Triyono 5/9/1968 Sanggrahan,Mungkid 0001837925739 081328067162

25 Sri Widaryati 8/8/1963 Gatak Mungkid 0001820123469 08179502889

26 Sri rejeki 7/4/1950 Gamol, Paremono 0000085249653 085100506571

27 Erna linawati 6/10/1973 Ambartawang 0001443057219 081328170467

28 Marsinah 8/17/1949 0001841403857 087834247033

29 Samidi Al Hadi Mulyono 9/20/1941 0001792805589 081228560686

30 Suhadak 7/1/1941 Gamol, Paremono 0000085598199 085100506571

31 Sutarni 12/31/1952 paren progowati 0001387278415 082328368229

32

33

34

35

36

Mengetahui

dr Hermanu Kusuma W
NO SIP.33086/56551/DU/02/449.1/168/XII/2017
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN KLUB NGUDI RAHAYU
FASKES : DR HERMANU

Diagnosa : DIABETES MELITUS

TAHUN : 2020
TEKANAN DARAH
NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT NO BPJS NO TELPON BB TB LP
NO JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

1 ASNAWI JAELANI 10/6/1963 Mungkid 0001264127332 085725923982

2 DOEKOET 5/15/1945 Mungkid 0000085669953 085741140739

3 ISTAR SAIFULLAH 2/13/1945 Selak,Pabelan 0000085515164 085865577245

4 KOWIYAH 1/1/1950 Rambeanak 0000085671977 085842673826

5 Mustaqimah 4/20/1942 Blabak Mungkid 0001323153966 0293782543

6 NURDIYAH 12/10/1962 Butuh,Senden 0001311170567 085729514964

7 PRASETYO 6/18/1951 Paremono 0000085932944 082145476040

8 ARIF KATRIYANTO 4/7/1964 Panjangan ambartawang 0001449564917 081391246201

9 ROKHAYATI SUNDARSIH 6/8/1963 Paremono 0000085831986 081568458300

10 SITI AMANAH 8/7/1949 Bentingan,Paremono 0001284852857 081802740134

11 SITI ANDAWIYAH 9/23/1949 Paremono 0000085624975 081328008946

12 SLAMET RAHAYU 12/31/1954 Sudimoro,Gondang 0001449855898 085643180845

13 SRI MUAH 10/2/1961 Srikuwe selatan,Ambartawang 0001530107392 081548126611

14 SUFYAN ARIF 8/18/1958 Selak,Pabelan 0001382332871 082135997676

15 SUBANI (blm prb) 1/25/1966 Purwosari Bojong 0000085881115 085727115772

16 SUMARSIH 8/17/1958 0000639246543

17 SURATIYAH 10/14/1952 Jetak II,Mungkid 0001279150929 081578725784

18 TUTUT ERIYANTI 1/17/1974 blondo 0000209525027 085701063111

19 TASRIPAH 7/7/1954 Blondo 0000085216522 081392465838

20 WIWIEN WINARSIH 8/29/1958 Sanggrahan 0001311919018 085225466910

21 SITI KAROMAH 6/21/1968 Dukuh bumirejo 0001888565387 081903904856

22 IGNATIUS HARYANTO 11/22/1957 Mungkid 0001272750118 08562904003

23 SUNARTI 10/10/1953 kalangan blondo 0001890044223 087834461817

24 SIGIT ARDI P (RS) 11/11/1961 0001382766208 081227041423

25 SUDIYANI 2/9/1965 treko 0001899166601 085328112400

26 budi prasetyo 11/10/1961 gondowangi sawangan 0001095483227 08164220506

27

28

29

30

Mengetahui

dr Hermanu Kusuma W
NO SIP.33086/56551/DU/02/449.1/168/XII/2017