PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SINGAPARNA
DESA SUKAASIH
Jln. Pahlawan K.H.Z.Mustopa Kode Pos 46415
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /VI/ Des/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukaasih

Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa
pada Hari Sabtu Tanggal 05 Juni 2021 Telah datang ke Kantor Desa
Sukaasih seorang Laki-Laki WNI mengaku :

Nama : PIAN ACHMAD PAIZA

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl-Lahir : Tasikmalaya, 25-10-1992

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Agama : Islam

Alamat : Kp. Cariwuh RT.001 RW.004 Desa Sukaasih

Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.

---------- Telah Kehilangan barang berupa :------------ 1 ( Satu ) Unit

Sepeda Motor Merk Honda Beat No Pol : Z-3635-RE, Warna Hitam Tahun
2018 Nosin : JFZ1E2651969, Noka : MH1JFZ125JK646559, AN. RIDWAN,
Wiraswasta, d/a Cihaur RT.022 RW.003 Ds. Sukarapih, Kec. Sukarame-
Kab Tasikmalaya ---------------------di Ketauhui Hilang pada Jum’at
tanggal 26 Februari 2021 Sekitar jam 05:30 Wib di Depan Rumah Pelapor.
--------kerugian ditaksir ± 18.000.000,- (Delapan Belas Juta Rupiah)
Sesuai dengan Laporan/Pengaduan Nomor :
STPL/109/K/III/2021/POLSEK

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan

sebenarnya, atas dasar laporan yang bersangkutan.
Sukaasih, 05 Juni 2021
An.Kepala Desa Sukaasih
Sekretaris Desa

IWAN SETIAWAN
NIPD.19730309062420070001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SINGAPARNA
DESA SUKAASIH
Jln. Pahlawan K.H.Z.Mustopa Kode Pos 46415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukaasih Kecamata

Singaparna Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa Kartu Keluarga
dengan kepala Keluarga:

Nama : HASAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl-Lahir : Tasikmalaya, 07-07-1966

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Agama : Islam

Alamat : Kp. Tarikolot Rt.001 Rw.003 Desa Sukaasih

Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.

Telah terbakar sekitar tahun 2013.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas

dasar laporan yang bersangkutan.

Tasikalaya, 19 Desember 2016

Kepala Desa Sukaasih

H. MISBAH ARISTO
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SINGAPARNA
DESA SUKAASIH
Jln. Pahlawan K.H.Z.Mustopa Kode Pos 46415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /XII/ Des/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukaasih Kecamata

Singaparna Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama Suami : AGUS SURYANA

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl-Lahir : Tasikmalaya, 16-08-1967

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Nama Istri : MIMIN MINTARSIH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl-Lahir : Tasikmalaya, 17-04-1972

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Cariwuh RT.004 RW.004 Desa Sukaasih

Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.

Atas Sepengetahuan kami dan keterangan yang bersangkutan bahwa

surat Nikah yang bersangkutan telah terbakar/hilang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dengan sebenarnya, atas dasar
laporan yang bersangkutan.
Sukaasih, 31 Desember 2020
An.Kepala Desa Sukaasih
Kasi Pemerintahan

IDA FARIDA AFIANTI

NIPD.19770118062420070002
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SINGAPARNA
DESA SUKAASIH
Jln. Pahlawan K.H.Z.Mustopa Kode Pos 46415