KUESIONER PENELITIAN

A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Jumlah anggota keluarga :

B. PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

1 Jika mempunyai bayi, apakah ditolong oleh tenaga kesehatan ? 1. Ya 2.

Tidak

 Untuk ibu hamil: Apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas

kesehatan ?
 Untuk ibu tidak hamil/wanita pasangan usia subur: apakah ibu pada
saat ini ber KB ?
 Atau apakah ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid) ?
 Jika, manula di jawab “Ya” karena manula dianggab melewati semua
risiko tersebut diatas.
2  Jika mempunyai bayi (anak dibawah usia 1 tahun) apakah sudah 1. Ya 2. Tidak
diimunisasi ?
 Jika mempunyai balita (anak usia 1 s/d 5 tahun): apakah balita ibu
ditimbang setiap bulan (lihat KMS) ?
 Jika mempunyai bayi dan balita, maka pertanyaan hanya ditujukan
kepada pertanyaan bayi.?
3. Apakah keluarga ibu buang air besar di jamban ? (lihat apakah ada a. Ya b. Tidak
jamban)
4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih ? (lihat apakah ada a. Ya b. Tidak
penampungan air bersih)
5. Apakah sekeliling rumah dan pekarangan dalam keadaan bersih ? (tidak a. Ya b. Tidak
ada sampah yang berserakan)
6. Apakah kuku anggota keluarga pendek dan bersih ? a. Ya b. Tidak

7. Apakah keluarga biasanya makan makanan yang beraneka ragam ? (terdiri a. Ya b. Tidak
dari beberapa jenis)
8. Apakah semua anggota keluarga ibu tidak merokok ? a. Ya b. Tidak

9. Apakah ibu pernah mendengar tentang AIDS ? a. Ya b. Tidak

10 Apakah keluarga menjadi anggota dana sehat (JPKM) a. Ya b. Tidak

C. PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang menjadi kader posyandu atau aktif di
LSM peduli kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak