DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM KINAPIT KOTAMOBAGU
Jl. S.Parman No. 201, Kotamobagu. Telp (0434)21192, Fax (0434)21144
No.Hp: 0812 4469 3127Email : rskinapitdpkppni@gmail.com

SURAT PERMOHONAN MUTASI/PINDAH KEANGGOTAAN

No: /DPK-PPNI/RSUK/VI/2020    

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: 

Nama : 
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Komisariat :
Alamat : 
Rumah / Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :
 
Dengan ini memohon untuk mutasi/pindah sebagai anggota PPNI dari DPK-PPNI RSU-
KINAPIT KOTAMOBAGU.ke ……. PPNI Kab/Kota……………………………...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kotamobagu,…,……2020.

Mengetahui dan Menyetujui,

KETUA Pemohon
DPK-PPNI-RSU Kinapit

(……………………………….)
(Ns.Kosmas Golokoe S.Kep) NIRA. ………………………
NIRA.