Contoh Surat Perdamaian Kecelakaan Lalu Lintas (Korban Luka-luka)

SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama          : SI KOPLAK
Umur          : .....Tahun
Pekerjaan    : .............
Alamat        : ..................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama          : SI FULAN
Umur          : .....Tahun
Pekerjaan   : ...............
Alamat       : .................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari.....tanggal...... sekira
pukul ....WIB di Jalan............. antara Mobil Xenia warna hitam dengan plat Nomor BN....
yang dikendarai oleh SI KOPLAK (Pihak Pertama) dengan Sepeda Motor Yamaha Mio
Soul warna merah yang dikendarai oleh SI FULAN (Pihak Kedua) yang menyebabkan
Pihak Kedua mengalami luka-luka dan mengalami kerusakan kendaraan;

Atas kejadian kecelakaan tersebut, kami kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai
secara kekeluargaan dengan tanpa paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai
berikut:

1. Pihak Pertama mengakui telah lalai dalam berkendara sehingga menyebabkan Pihak
Kedua mengalami luka-luka dan rusaknya kendaraan;
2. Pihak Pertama bersedia membantu biaya pengobatan Pihak Kedua sebesar Rp..........
dan Pihak Pertama juga bersedia memperbaiki kendaraan Pihak Kedua yang
mengalami kerusakan hingga keadaan seperti semula;
3. Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami kedua belah
pihak tidak akan menuntut dan memperpanjangan masalah kecelakaan lalu lintas ini
dikemudian hari;
4. Kedua belah pihak bersedia untuk dituntut secara hukum, jika kalau salah satu pihak
tidak mematuhi isi perjanjian perdamaian ini;

Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

                                                                                 Sungailiat, ................2018

Pihak Pertama                                                          Pihak Kedua

                                                    Materai
SI KOPLAK                                                             SI FULAN

Saksi-saksi :

1. .............. (saksi Pihak Pertama)             ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

    
2. ............... (saksi Pihak Kedua)              ...............................