Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Judul Invensi : Nomor Permohonan Paten** :
Menyatakan bahwa paten yang kami ajukan TIDAK menggunakan/menggunakan* anggaran
penelitian dari ……………………..sebesar …………………. sebagai dasar perhitungan nilai Aset Tak Berwujud (ATB) berupa paten di BRIN. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………, …../…./……. Mengetahui Yang Membuat Pernyataan Kepala Kantor/Pusat Riset
Materai 10000
(Nama Kepala Satker) (Nama Inventor)
NIP. NIP.
Catatan: *Mohon hapus atau coret yang tidak sesuai **Diisi oleh Direktorat MKI BRIN