SURAT KUASA WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama:
 Tempat / Tanggal Lahir:
 No. NIK:
 Agama:
 Alamat Tinggal (Sesuai dengan KTP):

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA (ORANG TUA KANDUNG / PAMAN)”.

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

 Nama:
 Tempat / Tanggal Lahir:
 No. NIK:
 Agama:
 Alamat Tinggal (Sesuai dengan KTP):

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA (ORANG TUA SAMBUNG / PAMAN)”.

Dengan ini saya selaku PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi
Wali Nikah anak perempuan pertama dari pasangan Firmansyah dengan Zubaidah yang bernama
Luqita Aulia dikarenakan ...................................................
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, ..............................

PIHAK PERTAMA,
Materai Rp 10.000

PARA SAKSI:

1. Nama:
Tanda Tangan:

2. Nama:
Tanda Tangan: