PEMBRINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Holanda Now 2,-Mua w Se No- 2s Muaro Sijunjung, 27511, Telp/Fane (0764) 20745 fang, Pelayanan, sora So finns pepnaes jones memberikan Izin, Praktike Apoteker kepada Nama Lengkap Tempat, tanggal Lahir Alamat Rumah i i % No. S$ Masa Basak STRA sampai Untuk Meniead praktik di: Nama Tempat Praktik Alamat: Waktu Praktike Masa berlaku SIPA Nomor Rekomendasi Dengan ketentuan sebagai beikut Pasa wining ear. + Muaro Sijunjung, 13 November 1986 Jin, Piere Tandean No. 44, Jorong Muaro Gambok, Nagari Muaro, Kecamatan Sijunjung, |=) Kabupaten Sijunjung, Provinsi Sumatera Barat, + 19861113/STRA - UNAND/2010/217815 2 13 November 2026 apes Dua Bersaudara : Jalan Lintas Kiliran Jao, Nagari Muaro Takune, uae eWSan Kabupaten Sijunjung 13 November 2026 -4q1/ B50 /DINKES/, nae 7 Hf - Oe : Muaro Sijunjung — Pada tangeal —: ‘18 April 2022, a.n BUPATI SIJUNJUNG Dipindai dengan CamScannerPI ERMOHONAN SURAT IZIN APOTEK (SIA) Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di-Muaro Sijunjung Saya yang bertanda tangan dibawah ini : eee : NOVIA WIMINGGA, S.Farm.Apt.M.Farm 19861113 / STRA-UNAND /2010 /217815, Masa Berlaku STRA. 13 November 2021 s/d 13 November 2026 Alamat : Jin, Piere Tandean No. 44 Jorong Muaro Gambok Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada : Nama Apotek : DUA BERSAUDARA + Jin, Lintas Sumatera Kiliran Jao Alamat Apotek Desa / Kelurahan : Muaro Takung Kecamatan Kamang Baru Kabupaten / Kota + Sijunjung ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami Jampirkan : 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 Izin Praktek Apoteker ( SIPA) 2. Foto copy Surat 3. Foto copy NIB 4, Peta lokasi dan denah bangunan 5. Daftar prasarana, sarana dan peralatan 6. Daftar Jumlah SDM Demikian johonan kami, atas perhatian dan persetujuannya di sampaikan. Kiliran Jao, 22 April 2022 Hormat kami Novia Wimings .Farm.AptM-Far' Dipindai dengan CamScannernpwp. Pe ince WT 18398. 2 pane TaNOUAN, cANTIC a ‘ano! eratar oaazon @ Cap Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KOMITE FARMAS!I NASIONAL Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahen Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5044) dan Peraturan Menteri Kesehatan ee ree Perea Nome 31 Tahun 2018 tentang Perubahan atas atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, lzin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada Nama : Novia Wimingga ‘Tempat dan tanggal lahir : Muaro Sijunjung, 13 November 1986 Lulusan : Universitas Andalas Tahun : 2010 dinyatakan telah terdaftar sebagai tenaga kefarmasian dengan nomor registrasi : 19861113/STRA-UNAND/2010/21 Kepadanya diberi kewenangan untuk melakukan praktik kefarmasian sebagai Apoteker ec ee eee cing peratems cal ysis aicin 6 iss etn este coe 13 November 2021 sampai dengan tanggal 13 November 2026 Ditetapkan di : JAKARTA Pada Tanggal:: 16 Juli 2021 KOMITE FARMAS! NASIONAL KETUA, Dipindai dengan CamScanner