Yang bertanda tangan di bawah ini, dr………………………...

Menerangkan bahwa :

Nama : ............................................ (L/P)

Umur : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................

Pada saat ini, tanggal .............................................................

dalam keadaan .......................................................................

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ..........................

.................................................................................................

Harap menjadikan maklum

Klaten, ..............................
Dokter yang memeriksa

.......................................