No Nilai Bela Indikator Sikap Aksi Tempat Waktu Bukti Paraf Mentor
Negara Dan Perilaku
1 Cinta tanah • Menjaga tanah dan • Menjaga • Puskesmas/ • setiap hari
air pekarangan serta kebersihan rumah
seluruh ruang lingkungan
wilayah Indonesia tempat kerja
dan dirumah
dengan cara
membuang
sampah pada
tempatnya
• Jiwa dan raganya • Berbahasa • Puskesmas Dalam setiap
bangga sebagai Indonesia atau aspek
bangsa Indonesia dengan baik dilingkungan kehidupan
dan benar formal sehari-
hari,terutama
dilingkungan
tempat kerja