KLINIK dan apotek dharma

Ruko ASTC Alam Sutera No. H10 No. 22-23, Kel. Pakulonan, Kec. Serpong Utara,
Kota Tangerang Selatan

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : Supartinah
ALAMAT SESUAI KTP : Kp. Sumur Daon Rt. 002, Rw. 006, Kel. Sukamanah,
Kec. Rajeg, Kab. Tangerang
NOMOR KTP : 3603114608610001

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, 22 Juli 2022

Supartinah, Amd. Kep