PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET 2, Raya Kee = Jopara Kode Pos 59454 Phone: 0291570002, Fox: 0291578161 Email Kelthosptal@yahoo.com Webte' duasystemelet hospital com RM, 247 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN #) PENUNDAAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN Dokter Penanggung Jawab —_ i i Pemberi Informasi Penerima Informasi Pemberi Persetujuan/ Peno ISLINFORMAST BERITANDA 7 2. |Dasar Diagnosis 3._[Tindakan Kedokteran Indikasi Kedokteran, [Tata Cara Tajuan Resiko [Komplikasi Prognosis 10. |Altematif & Resiko lainnya Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang, ‘Nama dan saya beri tanda tangan dikolom kanannya dan saya telah memahaminya. tanda tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Nama dan saya beri tanda tangan dikolom kanannya dan saya telah memahaminya. tanda tangan é PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) PENUNDAAN PELAYANAN DAN ATAU PENGOBATAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Nama Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *), Alamat: .. Dengan Terhadap Saya / Jenis kelamin Laki-lakli / Perempuan *), Alamat : Umur:.. menyatakan Persetujuan / Penolakan *) untuk dilakukan penundaan pelayanan / pengobatan *) Saya *) yang berama : svn. Tanggal Lahir Saya memahami perlunya untuk dilakukan penundaan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Jepara, .. Jam WB Saksi-saksi Saya yang menyatakan, *) coret yang tidak perlu