PENGURUS PUSAT

ASOSIASI KLINIK INDONESIA

(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-80876140
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini (kontak person dengan ASKLIN)

Nama Klinik : ..........................................................................................

Nama Kontak : ..........................................................................................
Email : ..........................................................................................
No Telpon : ..........................................................................................
*Status Pendaftar : Pemilik Penanggungjawab
Pengelola Pemilik dan Penanggungjawab
Pengelola dan Penganggungjawab
No. Ijin Klinik : ..........................................................................................
Tgl. Terbit Ijin : ..........................................................................................
Masa Berlaku s/d : ..........................................................................................

ALAMAT & FASILITAS KLINIK

Nama pemilik klinik : ..........................................................................................
Perorangan/Perusahaan : ..........................................................................................
Status Kepemilikan Klinik : Perorangan Badan Usaha Badan Hukum
Bentuk Badan Usaha : ..........................................................................................
Bentuk Badan Hukum : PT Yayasan Koperasi
Cv
Jenis klinik : Utama Pratama

Nama Badan Hukum/ Usaha : ..........................................................................................

Alamat Klinik : ...................................................................................................................
..................................................................................................................
RT / RW : ....... /……… Kode pos : ……………. Telpon Klinik : ……………………………..
Propinsi : ..........................................................................................
Kabupaten : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Kelurahan/Desa : ..........................................................................................
KRITERIA KLINIK : Rawat Jalan Rawat Inap
FASILITAS KLINIK : Ruang Nifas Tersedia ruang operasi
Kamar-Bersalin
 PENGURUS PUSAT
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-80876140
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

JENIS LAYANAN : Akupuntur Anak Bedah

Estetika Gigi Hemodialisa
Kebidanan Mata Penyakit Dalam
Persalinan 24 Jam Rehabilitasi Medik THT
Umum

SDM
DOKTER PENANGGUNG JAWAB (*Wajib)
Tgl. Akhir
No Nama Dokter NPA IDI/PDGI No. STR No. SIP Telepon
SIP

DOKTER PRAKTEK (*Wajib)

Tgl. Akhir
No Nama Dokter NPA IDI/PDGI No. STR No. SIP Telepon
SIP

TENAGA KEPERAWATAN (*Tidak Wajib)

No Nama Lengkap No SIB/SIK No. STR Tgl. Akhir STR Keterangan SIB/SIK

Tenaga Kesehatan Lain (*Tidak Wajib)

Teknik
Tgl. Akhir Keterangan
No Nama Lengkap Kefarmasian / No. STR Tgl. Akhir STR No.SIAA
SIP SIPA / SIAA / SIK
Apoteker /SIK
 PENGURUS PUSAT
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-80876140
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

Tenaga SDM Lain (*Tidak Wajib)

No Nama Lengkap Ijazah Terakhir Jabatan /Pekerjaan

RUMAH SAKIT TERDEKAT (*Wajib)

No Nama Rumah Sakit Alamat Kota Propinsi No.Telepon Jarak

KERJASAMA DENGAN PROVIDER ASURANSI (*Wajib)

No Nama Perusahaan Nama Kontak Alamat Kota Propinsi No. Telepon

Note : foto ruangan klinik di Upload di Asklin.org

*Beri tanda silang pada kotak isian sesuai dengan data klinik