Anda di halaman 1dari 28

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 800 / 03 / 421.103.125 / 2019/ bok.sptb


Puskesmas : Bululawang
Alamat : Jl. Stasiun No. 11,13
Bulan : JANUARI 2022

URAIAN
No. PENERIMA
no kegiatan lokasi tgl pelaksanaan

Intervensi Awal
1 Nur Azizah Transport Petugas Bululawang 8 Januari 2022
2 Ike Sri Mei W Bululawang 8 Januari 2022
3 Syiam Mufidah Sempalwadak 8 Januari 2022
4 Nurul Farida Sempalwadak 6 Januari 2022
5 Cici Kusuma P Wandanpuro 6 Januari 2022
6 Eny Islamiati Wandanpuro 6 Januari 2022
7 Yenis May Indriyanti Lumbangsari 6 Januari 2022
8 Siti Asia Lumbangsari 8 Januari 2022
9 Khilmi Ainun N Sukonolo 8 Januari 2022
10 Lismiati Sukonolo 7 Januari 2022
11 Lia Febriati Gading 8 Januari 2022
12 Endang Suprihatin Gading 8 Januari 2022
13 Ilham Eka Krebet 8 Januari 2022
14 Devi Wulandari Krebet 8 Januari 2022

Intervensi Awal
1 Kader Transport Kader Bululawang 8 Januari 2022
2 Kader Sempalwadak 8 Januari 2022
3 Kader Wandanpuro 6 Januari 2022
4 Kader Lumbangsari 8 Januari 2022
5 Kader Sukonolo 8 Januari 2022
6 Kader Gading 8 Januari 2022
7 Kader Krebet 8 Januari 2022

Intervensi Lanjud
Transport Petugas
7,11,18,27 Januari
1 Nur Azizah Bululawang 2022
2 7,11,18,27 Januari
Ike Sri Mei W Bululawang 2022
3 7,11,13,18 Januari
Syiam Mufidah Sempalwadak 2022
4 11,18,20,27 Januari
Nurul Farida Sempalwadak 2022
7,13,18,27 Januari
5 Khilmi Ainun N Sukonolo 2022
6 11,13,20,27 Januari
Lismiati Sukonolo 2022
7 7,11,20,27 Januari
Lia Febriyanti Gading 2022
8 7,11,18,27 Januari
Endang Suprihatin Gading 2022
7,13,20,27 Januari
9 Citra Sulistyo W Senggrong 2022
10 6,13,20,27 Januari
Tutut Widyastuti Senggrong 2022
11 Dwi Putri Rihdiwati 6,11,20,27 Januari
Sudimoro 2022
12 11,13,18,27 Januari
Ririn Restatiningrum Sudimoro 2022

Anis Indah Sari 6,13,18,27 Januari


13 Kasri 2022
14 6,13,20,27 Januari
Mamik Yulaikah Kasri 2022
15 6,13,20,27 Januari
Nurhasanah Kasembon 2022
16 7,11,20,27 Januari
Indah Chikmawati Kasembon 2022

JUMLAH DIPINDAHKAN
BELANJA
ok.sptb

DIPUNGUT
BUKTI JUMLAH BENDAHARA
PPN PPh
TGL NO RP
(Rp) (Rp)

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000

300,000

300,000

300,000

300,000
300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

6,200,000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 800 / 03 / 421.103.125 / 2019/ bok.sptb
Puskesmas : Bululawang
Alamat : Jl. Stasiun No. 11,13
Bulan : PEBRUARI 2022

URAIAN
No. PENERIMA
no kegiatan lokasi tgl pelaksanaan

Intervensi Awal
1 Citra Sulistyo W Transport Petugas Krebet Senggrong 10 Pebruari 2022
2 Tutut Widyastuti Krebet Senggrong 3 Pebruari 2022
3 Denita Mandasari Kuwolu 11 Pebruari 2022
4 Intati Kuwolu 14 Pebruari 2022
5 Dian Pramono Bakalan 11 Pebruari 2022
6 Etty Retno R Bakalan 11 Pebruari 2022
7 Dwi Putri Rihdiwati Sudimoro 10 Pebruari 2022
8 Ririn Restatiningrum Sudimoro 10 Pebruari 2022
9 Anis Indah Sari Kasri 10 Pebruari 2022
10 Mamik Yulaikah Kasri 11 Pebruari 2022
11 Rahmad Teguh P Pringu 10 Pebruari 2022
12 Ermawatiningsih Pringu 14 Pebruari 2022
13 Nurhasanah Kasembon 11 Pebruari 2022
14 Indah Chikmawati Kasembon 10 Pebruari 2022

Intervensi Awal
1 Kader Transport Kader Krebet Senggrong 10 Pebruari 2022
2 Kader Kuwolu 11 Pebruari 2022
3 Kader Bakalan 11 Pebruari 2022
4 Kader Sudimoro 10 Pebruari 2022
5 Kader Kasri 10 Pebruari 2022
6 Kader Pringu 10 Pebruari 2022
7 Kader Kasembon 10 Pebruari 2022

Intervensi Lanjud
Transport Petugas
7,17,19,24 Pebruari
1 Nur Azizah Bululawang 2022
2 18,19,21,26 Pebruari
Ike Sri Mei W Bululawang 2022
3 4,7,11,19 Pebruari
Syiam Mufidah Sempalwadak 2022
4 12,15,19,26 Pebruari
Nurul Farida Sempalwadak 2022
5 5,9,16,22 Pebruari
Khilmi Ainun N Sukonolo 2022
6 11,17,21,26 Pebruari
Lismiati Sukonolo 2022
9,12,16,18 Pebruari
7 Lia Febriyanti Gading 2022
8 9,12,18,26 Pebruari
Endang Suprihatin Gading 2022
9 3,12,18,22 Pebruari
Citra Sulistyo W Senggrong 2022
10 12,15,17,19 Pebruari
Tutut Widyastuti Senggrong 2022
11 Dwi Putri Rihdiwati 7,17,22,24 Pebruari
Sudimoro 2022
12 12,16,18,26 Pebruari
Ririn Restatiningrum Sudimoro 2022

Anis Indah Sari 5,16,22,24 Pebruari


13 Kasri 2022
14 4,17,19,26 Pebruari
Mamik Yulaikah Kasri 2022
15 5,10,17,24 Pebruari
Nurhasanah Kasembon 2022
16 4,7,12,25 Pebruari
Indah Chikmawati Kasembon 2022

JUMLAH DIPINDAHKAN
BELANJA
ok.sptb

DIPUNGUT
BUKTI JUMLAH BENDAHARA
PPN PPh
TGL NO RP
(Rp) (Rp)

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000

300,000

300,000

300,000

300,000
300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

6,200,000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 800 / 03 / 421.103.125 / 2019/ bok.sptb
Puskesmas : Bululawang
Alamat : Jl. Stasiun No. 11,13
Bulan : MARET 2022

URAIAN
No. PENERIMA
no kegiatan lokasi tgl pelaksanaan

Intervensi Awal
1 Nur Azizah Transport Petugas Bululawang 4 Maret 2022
2 Ike Sri Mei W Bululawang 4 Maret 2022
3 Syiam Mufidah Sempalwadak 4 Maret 2022
4 Nurul Farida Sempalwadak 4 Maret 2022
5 Cici Kusuma P Wandanpuro 5 Maret 2022
6 Eny Islamiati Wandanpuro 5 Maret 2022
7 Yenis May Indriyanti Lumbangsari 5 Maret 2022
8 Siti Asia Lumbangsari 5 Maret 2022
9 Khilmi Ainun N Sukonolo 5 Maret 2022
10 Lismiati Sukonolo 5 Maret 2022
11 Lia Febriati Gading 5 Maret 2022
12 Endang Suprihatin Gading 5 Maret 2022
13 Ilham Eka Krebet 4 Maret 2022
14 Devi Wulandari Krebet 4 Maret 2022

Intervensi Awal
1 Kader Transport Kader Bululawang 4 Maret 2022
2 Kader Sempalwadak 4 Maret 2022
3 Kader Wandanpuro 5 Maret 2022
4 Kader Lumbangsari 5 Maret 2022
5 Kader Sukonolo 5 Maret 2022
6 Kader Gading 5 Maret 2022
7 Kader Krebet 4 Maret 2022

Intervensi Lanjud
Transport Petugas
7,14,21,31
1 Nur Azizah Bululawang Maret 2022
2 8, 15, 21, 30
Ike Sri Mei W Bululawang Maret 2022
3 9,14,21,31
Syiam Mufidah Sempalwadak Maret 2022
4 8, 15, 21, 30
Nurul Farida Sempalwadak Maret 2022
5 4,11,19,31
Khilmi Ainun N Sukonolo Maret 2022
6 7,14,21,30
Lismiati Sukonolo Maret 2022
4,14,21,31
7 Lia Febriyanti Gading Maret 2022
8 7,14,22,30
Endang Suprihatin Gading Maret 2022
9 7,12,19,31
Citra Sulistyo W Senggrong Maret 2022
10 5,14,22,30
Tutut Widyastuti Senggrong Maret 2022
11 Dwi Putri Rihdiwati 5,14,23,31
Sudimoro Maret 2022
12 5,14,22,31
Ririn Restatiningrum Sudimoro Maret 2022

Anis Indah Sari 5,14,23,30


13 Kasri Maret 2022
14 5,14,22,30
Mamik Yulaikah Kasri Maret 2022
15 5,15,23,30
Nurhasanah Kasembon Maret 2022
16 11,18,23,30
Indah Chikmawati Kasembon Maret 2022

JUMLAH DIPINDAHKAN
BELANJA
ok.sptb

DIPUNGUT
BUKTI JUMLAH BENDAHARA
PPN PPh
TGL NO RP
(Rp) (Rp)

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000

300,000

300,000

300,000

300,000
300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

6,200,000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 800 / 03 / 421.103.125 / 2019/ bok.sptb
Puskesmas : Bululawang
Alamat : Jl. Stasiun No. 11,13
Bulan : APRIL 2022

URAIAN
No. PENERIMA
no kegiatan lokasi tgl pelaksanaan

Intervensi Awal
1 Citra Sulistyo W Transport Petugas Krebet Senggrong 6 April 2022
2 Tutut Widyastuti Krebet Senggrong 6 April 2022
3 Denita Mandasari Kuwolu 6 April 2022
4 Intati Kuwolu 6 April 2022
5 Dian Pramono Bakalan 6 April 2022
6 Etty Retno R Bakalan 6 April 2022
7 Dwi Putri Rihdiwati Sudimoro 6 April 2022
8 Ririn Restatiningrum Sudimoro 6 April 2022
9 Anis Indah Sari Kasri 6 April 2022
10 Mamik Yulaikah Kasri 6 April 2022
11 Rahmad Teguh P Pringu 6 April 2022
12 Ermawatiningsih Pringu 6 April 2022
13 Nurhasanah Kasembon 6 April 2022
14 Indah Chikmawati Kasembon 6 April 2022

Intervensi Awal
1 Kader Transport Kader Krebet Senggrong 6 April 2022
2 Kader Kuwolu 6 April 2022
3 Kader Bakalan 6 April 2022
4 Kader Sudimoro 6 April 2022
5 Kader Kasri 6 April 2022
6 Kader Pringu 6 April 2022
7 Kader Kasembon 6 April 2022

Intervensi Lanjud

7,14,21,27
1 Nur Azizah Transport Petugas Bululawang April 2022
2 7,14,21,27
Ike Sri Mei W Bululawang April 2022
3 7,14,21,27
Andelia Sempalwadak April 2022
4 7,14,21,27
Nurul Farida Sempalwadak April 2022
5 7,14,21,27
Khilmi Ainun N Sukonolo April 2022
6 7,14,21,27
Lismiati Sukonolo April 2022
7,14,21,27
7 Lia Febriyanti Gading April 2022
8 7,14,21,27
Endang Suprihatin Gading April 2022
9 7,13,19,25
Citra Sulistyo W Senggrong April 2022
10 7,13,19,25
Tutut Widyastuti Senggrong April 2022
11 Dwi Putri Rihdiwati 7,13,19,25
Sudimoro April 2022
12 7,13,19,25
Ririn Restatiningrum Sudimoro April 2022

Anis Indah Sari 7,13,18,25


13 Kasri April 2022
14 7,13,18,25
Mamik Yulaikah Kasri April 2022
15 7,13,19,25
Nurhasanah Kasembon April 2022
16 7,13,19,25
Indah Chikmawati Kasembon April 2022

JUMLAH DIPINDAHKAN
BELANJA
ok.sptb

DIPUNGUT
BUKTI JUMLAH BENDAHARA
PPN PPh
TGL NO RP
(Rp) (Rp)

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000

300,000

300,000

300,000

300,000
300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

6,200,000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 800 / 03 / 421.103.125 / 2019/ bok.sptb
Puskesmas : Bululawang
Alamat : Jl. Stasiun No. 11,13
Bulan : MEI 2022

URAIAN
No. PENERIMA
no kegiatan lokasi tgl pelaksanaan

Intervensi Awal
1 Nur Azizah Transport Petugas Bululawang 9 Mei 2022
2 Ike Sri Mei W Bululawang 9 Mei 2022
3 Andelia Sempalwadak 9 Mei 2022
4 Nurul Farida Sempalwadak 9 Mei 2022
5 Cici Kusuma P Wandanpuro 9 Mei 2022
6 Eny Islamiati Wandanpuro 9 Mei 2022
7 Yenis May Indriyanti Lumbangsari 9 Mei 2022
8 Siti Asia Lumbangsari 9 Mei 2022
9 Khilmi Ainun N Sukonolo 9 Mei 2022
10 Lismiati Sukonolo 9 Mei 2022
11 Lia Febriati Gading 9 Mei 2022
12 Endang Suprihatin Gading 9 Mei 2022
13 Ilham Eka Krebet 9 Mei 2022
14 Devi Wulandari Krebet 9 Mei 2022

Intervensi Awal
1 Kader Transport Kader Bululawang 9 Mei 2022
2 Kader Sempalwadak 9 Mei 2022
3 Kader Wandanpuro 9 Mei 2022
4 Kader Lumbangsari 9 Mei 2022
5 Kader Sukonolo 9 Mei 2022
6 Kader Gading 9 Mei 2022
7 Kader Krebet 9 Mei 2022

Intervensi Lanjud

7,14,21,28
1 Nur Azizah Transport Petugas Bululawang Mei 2022
2 7,14,19,27
Ike Sri Mei W Bululawang Mei 2022
3 7,14,21,27
Andelia Sempalwadak Mei 2022
4 7,14,21,27
Nurul Farida Sempalwadak Mei 2022
5 7,12,21,27
Khilmi Ainun N Sukonolo Mei 2022
6 7,14,21,27
Lismiati Sukonolo Mei 2022
7,14,21,27
7 Lia Febriyanti Gading Mei 2022
8 7,14,21,27
Endang Suprihatin Gading Mei 2022
9 7,13,21,27
Citra Sulistyo W Senggrong Mei 2022
10 7,14,21,27
Tutut Widyastuti Senggrong Mei 2022
11 Dwi Putri Rihdiwati 7,13,19,27
Sudimoro Mei 2022
12 7,14,21,27
Ririn Restatiningrum Sudimoro Mei 2022

Anis Indah Sari 7,13,18,27


13 Kasri Mei 2022
14 7,14,21,27
Mamik Yulaikah Kasri Mei 2022
15 7,13,19,27
Nurhasanah Kasembon Mei 2022
16 7,17,21,24
Indah Chikmawati Kasembon Mei 2022

JUMLAH DIPINDAHKAN
BELANJA
ok.sptb

DIPUNGUT
BUKTI JUMLAH BENDAHARA
PPN PPh
TGL NO RP
(Rp) (Rp)

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000

300,000

300,000

300,000

300,000
300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

6,200,000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 800 / 03 / 421.103.125 / 2019/ bok.sptb
Puskesmas : Bululawang
Alamat : Jl. Stasiun No. 11,13
Bulan : JUNI 2022

URAIAN
No. PENERIMA
no kegiatan lokasi tgl pelaksanaan

Intervensi Awal
1 Citra Sulistyo W Transport Petugas Krebet Senggrong 4 Juni 2022
2 Tutut Widyastuti Krebet Senggrong 4 Juni 2022
3 Denita Mandasari Kuwolu 4 Juni 2022
4 Intati Kuwolu 4 Juni 2022
5 Dian Pramono Bakalan 4 Juni 2022
6 Etty Retno R Bakalan 4 Juni 2022
7 Dwi Putri Rihdiwati Sudimoro 4 Juni 2022
8 Ririn Restatiningrum Sudimoro 4 Juni 2022
9 Anis Indah Sari Kasri 4 Juni 2022
10 Mamik Yulaikah Kasri 4 Juni 2022
11 Rahmad Teguh P Pringu 4 Juni 2022
12 Ermawatiningsih Pringu 4 Juni 2022
13 Nurhasanah Kasembon 4 Juni 2022
14 Indah Chikmawati Kasembon 4 Juni 2022

Intervensi Awal
1 Kader Transport Kader Krebet Senggrong 4 Juni 2022
2 Kader Kuwolu 4 Juni 2022
3 Kader Bakalan 4 Juni 2022
4 Kader Sudimoro 4 Juni 2022
5 Kader Kasri 4 Juni 2022
6 Kader Pringu 4 Juni 2022
7 Kader Kasembon 4 Juni 2022

Intervensi Lanjud

7,14,20,28
1 Nur Azizah Transport Petugas Bululawang Juni 2022
2 8,14,20,27
Ike Sri Mei W Bululawang Juni 2022
3 8,14,21,27
Andelia Sempalwadak Juni 2022
4 8,14,21,27
Nurul Farida Sempalwadak Juni 2022
5 8,13,21,27
Khilmi Ainun N Sukonolo Juni 2022
6 8,14,21,27
Lismiati Sukonolo Juni 2022
8,14,21,27
7 Lia Febriyanti Gading Juni 2022
8 8,14,21,27
Endang Suprihatin Gading Juni 2022
9 8,13,21,27
Citra Sulistyo W Senggrong Juni 2022
10 7,14,21,27
Tutut Widyastuti Senggrong Juni 2022
11 Dwi Putri Rihdiwati 7,13,20,27
Sudimoro Juni 2022
12 7,14,21,27
Ririn Restatiningrum Sudimoro Juni 2022

Anis Indah Sari 7,13,18,27


13 Kasri Juni 2022
14 7,14,21,27
Mamik Yulaikah Kasri Juni 2022
15 7,14,19,27
Nurhasanah Kasembon Juni 2022
16 7,17,21,24
Indah Chikmawati Kasembon Juni 2022

JUMLAH DIPINDAHKAN
BELANJA
ok.sptb

DIPUNGUT
BUKTI JUMLAH BENDAHARA
PPN PPh
TGL NO RP
(Rp) (Rp)

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000

300,000

300,000

300,000

300,000
300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

6,200,000

Anda mungkin juga menyukai