SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuliani
Alamat Rumah : RT/RW 002/001, Desa Kediri, Kec. Gadingrejo, Kab.
Pringsewu
No Telpon/HP/WA : 085809056151

adalah orang tua/wali dari:

Nama : Setiani Pramudhita

NPM : 1914051015
Program Studi : Teknologi Hasil Pertanian
Alamat Rumah : RT/RW 002/001, Desa Kediri, Kec. Gadingrejo, Kab.
Pringsewu
Alamat Indekos :-
No Telpon/HP/WA : 085664988946/085841161908

dengan ini menyatakan memberikan izin untuk mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas,
yaitu separuh tatap muka (offline) dan separuh lagi melalui zoom meeting (online), bergantian
selang seminggu pada suatu mata kuliah di Fakultas Pertanian Universitas Lampung dan tetap
mengikuti protokol kesehatan

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 31 Maret 2022

Orang Tua/Wali,

Yuliani