BPJS Kesehatan Cab.

TANGGERANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2204000036450

Provider : PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

Bulan Pelayanan : April 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.000.000 Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Pending : 1 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

100501020422P000677 SUMYATI (0002498449454) 07/04/2022 08/04/2022 Rp. 700.000 Layak

100501020422P001523 KARNADIH (0000817934769) 13/04/2022 18/04/2022 Rp. 600.000 Pending SOAP belum diisi

NURLIANA AYU HARYANI

100501020422P002126 21/04/2022 22/04/2022 Rp. 700.000 Layak
(0000803639237)

Tanggal, 14/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator