PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MARGAASIH Jalan Rancamalang Kompleks Margaasih No. 17 RT 05 RW 16, Yee Desa Margaasih Kec. Margaasih 40215 Tp. (022) 86692198 Email: puskmargaasih.bandungkab@gmail.com NOTA DINAS NOMOR : 900/267 /PKM.MA/IV/2022 Kepada Yeh, Pejabat Pembuat Komitmen Dari + Pejabat Pengadaan Puskesmas Margaasih, Tanggal 09 April 2022 Lampiran 1 (satu ) berkas Perihal Permohonan Belanja Bahan Obat-Obatan Dipermaklumkan dengan hormat, shubungan dengan Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Kegiatan Pelayanan Penunjang Pelayanan BLUD, operasional Puskesmas alokasi penganggaran pada dokumen DPA/RBA Puskesmas Margaasih bulan April 2022, maka kami memohon Pejabat Pembuat Komitmen untuk segera melaksanakan proses kegiatan Belanja Barang dan Jasa yang dibutuhkan untuk memperlancar kegiatan rutin kami, Adapun Rincian Kebutuhan yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut ‘Nama Kegiatan (5.1.02.01.02.0037) No Kegiatan exes Uang. Belanja Barang dan Jasa 1 | Belanja Bahan Obat-Obatan (Rincian Terlampir) Rp. 9.355.000,- Jumiah Rp. 9.355.000 Demikian permohonan ini, Atas perkenan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. Menyetujui Pemohon, Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Puskesmas Margaasih Puskesmas Margaasih ita SM Anisa Agustina A.Md AK NIP. 19660118 200212 2 005 NIP. 19890807 201101 2002Lampiran No Nama Barang, Volume [ Satwan_[ Harga | _Jumlah 1 [Ambroxot Sirup 100 Botol 4.150[ 415.000] 2 [Obat Anti Diare (Attalpugiey 1.000] Tablet 150] 150.000] 3 _|Obat Batuk Pilek Sirup (Brontusin) 100] “Botol | 15.000| 1.500.000] 4 [Metformin 500 mg 4.000] Tablet [1.550] 6.200.000] 3_[Metilprednisolon Tablet 4mg. 700| Tablet 300] 210.000 6_|Fenol Giisreil Tetes Telinga Too] Botol_| 5.500] 550.000 7 [Borax Glycerin Gom 10% (Obat Sariawan) 100[ Botol_ | 3.300 330.000 Total 9355.00]PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MARGAASIH Jalan Rancamalang Kompleks Margaasih No. 17 RT 05 RW 16, =e Desa Margaasih Kec. Margaasih 40215 Tip. (022) 86692198 Email: puskmargaasih.bandungkab@gmail.com ‘SURAT PESANAN (SP) Nomor : 027/2(8\/1V/PKM.MA/2022 Paket Fekerjaan : Belanja Bahan Obat-obatan ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama apt. Zulfa Fadhilah, SFarm Jabatan Apoketer Alamat + Ji: Rancalamang Komplek Margaasih No. 17 RT OS RW 16, Desa Margaasih, Kecamatan Margaasih, Kab, Bandung, selanjutnya disebut sebagai Pemesan ; bersama ini mengajukan pemesanan/permohonan kepada Nama Sri Ninawal Jabatan : Direktur Nama Perusahaan: PY, Pilar Citra Sejati Alamat Komp. GBA 2 Blok M5 No. 27 B, Ciganitri Bojong Soang, Kabupaten Bandung sclanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang 5 Untuk menyediakan barang sebagai berikut : 1st aang x Naa arag dan psa Volume 1 [Anbrool Sirap Too Bot 2 [ovat An Dar tapas 1000 abi 3 [Obat Batik Pek Sirup Bromus) Toone! + [ecto 500 me 14000 Tait _[Metiprednisolon Tablet 4 ms 700 Tablet 6 [Fel lie Tees Teng 10 Hoa 7 [Borax Gera Gom 10% (Oba Sriawan) 100 Rl 2, Alamat pengiriman barang :, dengan alamat : Puskesmas Margaasih J. Rancalamang Komplek Margaasih No. 17 RT 05 RW 16, Desa Margaasih, Kecamatan Margaasih Bandung, 11 April 2022 ‘Menerima dan Menyetujui : Pemesan, PT. Pilar Citra Sejati ‘Apotcker ‘SciNinawati, SE ‘apt. Zulfa Fadhilah, S.Farm Direktur 873.8204.04.03.006 Mengetahui, Kepala Puskesamias Margaasih NIF- 19660118 200212 2 005,