Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IZIN TETANGGA/WARGA

Bersama ini kami sampaikan permohonan pernyataan persetujuan izin tetangga


dengan Usaha dan/atau Kegiatan………………………....... dengan alamat
………………………….
Adapun yang menyetujui surat penyataan persetujuan izin tetangga adalah nama –
nama sebagai berikut :

No Nama Tanda Tangan


1

10

Demikian surat pernyataan persetujuan izin tetangga kami buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa unsur paksaan dari pihah manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua RT…….. Mengetahui Subang,…………


Kepala Desa/Kelurahan Pemohon

………..…………..

Ketua RW……..
…………………………… …………………………….

…………………….

Camat Koramil Kapolsek


…………………

………………… …………………………….. …………………………

Anda mungkin juga menyukai