SURAT KUASA KELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI

MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Suyati
Tempat & Tanggal Lahir : 18-08-1977
Status Keluarga Dengan
Jamaah Meninggal Dunia : Istri
Alamat : Dusun III Kelurahan Bandar Jaya Kecamatan Air
Sugihan Rt. 11 Rw. 6 Kabupaten Ogan Komering
Ilir Sumatera Selatan
2. Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : M. Ali Sodikin
Tempat & Tanggal Lahir : 16-12-1998
Status Keluarga Dengan
Jamaah Meninggal Dunia : Anak Kandung
Alamat : Dusun III Kelurahan Bandar Jaya Kecamatan Air
Sugihan Rt. 11 Rw. 6 Kabupaten Ogan Komering
Ilir Sumatera Selatan
3. Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Nurul Islamudin Hakiki
Tempat & Tanggal Lahir : 09-08-2006
Status Keluarga Dengan
Jamaah Meninggal Dunia : Anak Kandung
Alamat : Dusun III Kelurahan Bandar Jaya Kecamatan Air
Sugihan Rt. 11 Rw. 6 Kabupaten Ogan Komering
Ilir Sumatera Selatan

Dengan ini secara member kuasa kepada :

Nama : Wakhidun Anshori
Tempat & Tanggal Lahir : Bandar Jaya, 15-09-1995
Status Keluarga Dengan
Jamaah Meninggal Dunia : Anak Kandung
Alamat : Dusun III Kelurahan Bandar Jaya Kecamatan Air
Sugihan Rt. 11 Rw. 6 Kabupaten Ogan Komering
Ilir Sumatera Selatan
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia
An Nurrohman Ahmad Afandi dengan nomor porsi 0600148025 dan menggantikan
keberangkatan ibadah haji pada tahun yang ditetapkan.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangakatan dan kelengkapan
lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palembang,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Wakhidun Anshori 1. Suyati (……………………)

2. M. Ali Sodikin (…………………..)
3. Nurul Ismaludin Hakiki (…………….)

Mengetahui,

Kepala Desa Camat

Ketua RW Ketua RT