BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

NURLIANI, Amd.keb
Jln. Printis Kemerdekaan Desa Pudun Jae
Kec. Padangsidimpuan Batunadua Kota Padangsidimpuan

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : NURLIANI, Amd.Keb
NIP : 19690419 199004 2001

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Istri dari:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah benar melahirkan seorang anak Laki-laki/Perempuan pada hari ………………. ……….
Tanggal ……… Bulan …………. Tahun ………… Pukul …………. Wib di Desa Pudun Jae,
Dengan Berat Badan ……… Gram dan Panjang badan ………… cm dan bayi dalam keadaan
sehat. Di beri Nama ……………………………………………………………………………
anak ke ………… (……..)
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Padangsidimpuan …………………..
Bidan pemeriksa

NURLIANI, Amd.Keb
NIP. 19690419 199004 2001