SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Doyosi, Amd. Kes

Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 01 September 1997
Pendidikan Terakhir : DIII
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
Bertugas Sebagai : Penanggung Jawab Kesling

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mematuhi semua aturan/ketentuan/peraturan yang berlaku atau yang tertuang dalam
surat permohonan lamaran kerja saya
2. Saya bersedia untuk tidak menuntut gaji ataupun honorarium dalam bentuk apapun selama saya
bekerja pada UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
3. Saya bersedia untuk tidak menuntut pengangkatan maupun perpanjangan dalam bekerja menjadi
PNS/PTT ataupun sejenisnya apabila pada UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu tidak
membutuhkan saya lagi dalam pekerjaan ini dikarenakan pekerjaan ini sebagai modal pengalaman
kerja saya saja.
4. Saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga kerja sukarela pada UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu
Kota Bengkulu bilamana saya melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku
5. Saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga kerja sukarela pada UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu
Kota Bengkulu bilamana saya tidak diperlukan lagi atau dibutuhkan lagi
6. Saya akan menerima pemberhentian saya sebagai tenaga kerja sukarela dan saya tidak akan menuntut
dalam bentuk apapun juga

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak
manapun, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, Januari 2022

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.10.000

Doyosi, Amd.Kes