SMK MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO

TERAKREDITASI “A”
BIDANG KEAHLIAN : KESEHATAN
PROGRAM KEAHLIAN: KEPERAWATAN, ANALIS KESEHATAN, FARMASI
BIDANG KEAHLIAN : PERIKANAN DAN KELAUTAN
PROGRAM KEAHLIAN: NAUTIKA KAPAL PENANGKAP IKAN DAN NIAGA
NSS. 402050209070 NIS. 400700 NPSN. 20584053

Jl. Ki Hajar Dewantara No.200 Krian. Kode Pos 61262. Telp/Fax. (031) 8987233 Sidoarjo - Jawa Timur

Nomor : /SMK/MSMS/IV/2022 28 April 2022

Hal : pelaporan lulusan Asiten Tenaga Kesehatan
Lamp : 1 ( satu ) bendel data lulusan Farmasi,……..,……….

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan terselesaikanya seluruh rangkaian kegiatan penilaian akhir sekolah, dan sebagai
amanat Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2016 tentang penyelengaraan pekerjaan
asisten tenaga Kesehatan, maka dengan ini saya :
Nama :
Jabatan :
Alamat sekolah :
Bermaksud melaporkan data lulusan di SMK Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo tahun pelajaran
2020/2021 Kualifikasi Asisten Tenaga Kesehatan level II :
1. Farmasi Klinis dan Komunitas
2. Asisten Keperawatan
3. ……………….
Demikian laporan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima konsekuensi
hukum jika dikemudian hari terdapat kesengajaan kekeliruan data diatas. Atas perhatian dan
kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

Apt. Andri Priyoherianto, S.Farm., M.Si.