Perihal: Permohonan Surat Tanda Tercatat Kepada:

Asisten Tenaga Kefarmasian Yth. Kepala Dinas Kesehatan

(STTATK) Provinsi Jawa Timur
Di Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan lulusan sekolah kami untuk mendapatkan Surat
Tanda Tercatat Asisten Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
NSS :
NPSN :
No. Keanggotaan APMFI :
Institusi Pendidikan :
Telp. Sekolah :
Email Sekolah :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Scan asli surat izin operasional sekolah
b. Scan asli sertifikat akreditasi sekolah
c. Scan asli sertifikat keanggotaan APMFI
d. File daftar nama lulusan yang diajukan memperoleh STTATK
e. Scan kolektif ijazah asli lulusan yang diajukan memperoleh STTATK
f. Scan asli KTP lulusan yang diajukan memperoleh STTATK
g. Scan asli Sertfikat Kompetensi Lulusan yang diajukan memperoleh STTATK
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Nama Kepala Sekolah)