SURAT PERNYATAAN KEASLIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama mmarsetiny) alba faran bara Instansi/Kelompok :(CATLet, Swen he Ave Jabatan beluga (eather Judul Karya Menyatakan menyetujui persyaratan Lomba Desain Poster / Pembuatan Video Pendek*) Dinas Sosial Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lembata Tahun 2022. Persyaratan tersebut adalah : 1. Karya yang dikirim adalah hasil karya sendiri atau bersama tim; 2. Karya bersifat orisinal atau bebas dari pelanggaran hak cipta/hak kekayaan intelektual (HKD; 3. Karya belum pernah diikutsertakan dalam festival atau lomba film lain dan karya yang dikirim akan menjadi milik Dinas Sosial Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lembata; 4, Apabila dikemudian hari terdapat gugatan hak cipta, kami selaku peserta akan bertanggung jawab penuh dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. 022 Yang menyatakan, @ : tS ie boro Eetua (eather /jyotuserPEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA DINAS SOSIAL, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Jin. Trans Lembata Lamahora - Lewoleba, Tip/Fax (0383) 2343477 FORMULIR KARYA DATA KARYA PEMBUATAN VIDEO PENDEK: JUDUL :JANGAN TERJADI LAGI DURASI :5 MENIT, 21 DETIK TAHUN PRODUKSI +2022 DATA TIM PRODUKSI PEMBUATAN VIDEO PENDEK NAMATIM PRODUKSI —_: LEATHER SMKN 1 ILE APE ALAMAT :Jl Trans Ie Ape PROSEDUR : MARSELINUS LABA TARAN BALA SUTRADARA : MARINA KERONG KAMERAMEN : BONEFASIUS KRESENSIUS HAWANG SKENARIO : MARINA KERONG PEMAIN PENDUKUNG __: KEKEN, HANS, LABA, UCI, ISNA SINOPSIS: sates Keterangan : data ditsi sesuai keperluan, jtka ada data yang belum ada kolomnya bisa ditambahkan.