ere ~KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN wan PvaK [¥Jorancrrap: — [__Jeapan L_]senpatiana yentsremmononan —— [y/Jarwvast (Sdrenccarrun fF ]ceracuanc ‘A: IDENTITAS WANIBPAJAK NPwr 95.657 847-0-922.000 FAN NAMA JHON ROLIN PETERSON WILLA TEMPATLAKIR ea TANGGALLAHIR 8 FEBRUARI 1988 WARCANEGARA INDONESIA ik *5371010802880002 ~ Reon INDONESIA ssn = NO PASPOR = NO KITASyRETAP 1B. IDENTITAS WAKIL WAJIB PAJAK / PEJABAT ATAU PIHAK YANG DI TUNJUKSEBAGAI PENDAHARA (UNTUK WAJIB PAIAKBADAN ATAU BENDAHARA) new? AN NAMA TEMPAT LAMIR “TANGGAL LAK wancanecara — [—]INDonesIA IK = NEGARA ssine = NO PASPOR = No warasyxrraP (C IDENTITAS KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK (DIISIOLEH KUASA WAjlB PAJAK / KUASA KHUSUS WAIIE PAJAK, xrwr NAMA TEMPATLARIR wancanccata — [-—]iwpoxesta TANGCALLAUR Tssine D. TELEPONDANALAMAT EMAIL. (Mon TELEPON GAN EMAL SEACH! SARANA KOMINGKAS! ALAM RAMA PELARSANAAN HAK DAN EWAN PERPAJAAN SELALI LAYANAN FAA ONLINE ‘TELEPON SELULER 082144081294 ALAMAT EMAIL jnonwilla82@guru sma belajarid E PERNYATAAN Dengan in, saya mengajulan permohonan aktivasi EFIN dan mendafarian alamat email serta nomor telepon yang digunakan sebagai ‘sana kemanikasi dalam rangka pelaksanzan hak dan kewa)iban melalui Layanan Pajak Online. Berkenaan dengan permohonan di tas, menyatalan dengan sesungguhnya hahwa 2: 1 telah mengis data datas dengan benar dan Fenghap; 2. stap untuk melakukam transakseleltronik dengan Direkmar Jenderal Pajakterkattpelaksanaan hak dan kewajiban perpajalan; ‘3 menjamin nomor tlepon dan alamat surat elekeronikyang didaftarkan tetap aki; 4 alan menjaga kerahasiaan dan keamanan Serifkat Elektronik, PIN, token, usemame dan password dan hertanggung jawab ‘penuh akan seyala kerugian dan/atau konselarensi hukaum apabila melanggar kerahasiaan tersehat: dan 5 menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian SPT Elekironik melalui salurap tertenta yang ‘djtoaplan oleh DirekaurJenderal Pjak termasuk sanksisanksi sesuai dengan keteatuan peraturan| yeundangan perpajakan yang bert. Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya. Tolomiad aa pemagas Tela dit Pempss []srarattengkap [ol eerie nas pemohen Nama Petugas NP Dipindai dengan CamScanner