FORMULIR METODE TAKSIRAN VISUAL SKALA COMSTOCK

1 2 3 4 5
(0%) (25%) (50%) (75% (100%)
)

Tanggal :
Hari Pengamatan :
PAGI SIANG SORE
NO NAMA PASIEN RUANGAN DIET KET
MP LH LN S B MP LH LN S B MP LH LN S B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KET : TTD PETUGAS TTD PETUGAS

MP MAKANAN POKOK S SAYUR

LH LAUK HEWANI B BUAH
LN LAUK NABATI