Surat Pernyataan Kesediaan Menanggung Resiko

Yang bertanda tangan dibawah Saya:

Nama :
Alamat :
No Telepon :
Adalah Orang tua dari mahasiswa:
Nama :
NIM :
Prodi :
Alamat :
No. HP :
Email :

dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung segala resiko yang terjadi selama
melaksanakan kegiatan kerja praktek secara luring/ blended –daring –luring pada:
Nama Instansi :
Alamat :
No Telepon :
Lama Kerja praktek : hari /bulan (...................sd..................)

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagimana mestinya.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Materai

(Nama Orang tua)