KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK IDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LANGSA TIMUR

KOTA LANGSA
Jalan Langsa – Medan Kilometer 8 Gampong Seunebok Antara
Telepon . Kode Pos 24451 e-mail, kua_langsatimur@yahoo.com

I. PETUGAS PENASIHATAN
Nama : Haswinduaputra, S.HI
Jabatan : Penghulu Muda
Hari/Tanggal : Senin, 24 April 2022

II. BIODATA CALON PENGANTIN

CALON SUAMI CALON ISTRI

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Warna Negara
Status Jejaka/Duda Perawan/Janda
Alamat

Nama ayah kandung

Nama Ibu Kandung
Persetujuan wali Ada/Tidak ada Ada/ Tidak ada
Wali
a. Nasab
b. Hakim
Mulai Perkenalan
Mulai melamar sejak
Jumlah saudara kandung
Hobi/Kegemaran
Penghasil setiap bulan Rp. Rp.
Mengerjakan shalat Ya/Tidak/Kadang-kadang Ya/Tidak/Kadang-kadang
Imunisasi TT1, TT2 Ya/Tidak/Kadang-kadang Ya/Tidak/Kadang-kadang

III. HASIL KONSELING CALON PENGANTIN

1. Pengetahuan Umum Calon Suami Calon Isteri

a Pemahaman Pancasila dan UUD 1944 A B C D A B C D
b Pemahaman tentang Kesehatan dan Gizi A B C D A B C D
c Pemahaman tentang tanggung jawab suami istri A B C D A B C D
d Pemahaman tentang tanggung jawab terhadap anak A B C D A B C D
e Pemahaman Undang-Undang Perkawinan A B C D A B C D
f Pemahaman Keluarga Sakinah A B C D A B C D
2. Pengetahuan Agama Islam Calon Suami Calon Isteri
 a Pemahaman Rukun Iman A B C D A B C D
b Pemahaman Rukun Islam A B C D A B C D
c Pemahaman Rukun Nikah A B C D A B C D
d Pengucapan Ijab Kabul A B C D A B C D
e Pengucapan Bacaan Shalat A B C D A B C D
f Pemahaman Baca Tulis Al-Qur’an A B C D A B C D
Pemahaman hamdalah, Syahadat, Shalawat,
g A B C D A B C D
Istighfat
h Pengucapan Doa Senggama dan Mandi Junub A B C D A B C D
3. Kesadaran dan Pengamalan Agama Calon Suami Calon Isteri
a Melaksanakan shalat lima waktu Y T K Y T K
b Membaca Al-Qur’an Y T K Y T K
c Melaksanakan Ibadah Puasa Y T K Y T K
d Melaksanakan Shalat di Masjid Y T K Y T K
e Melaksanakan Zakat, Infaq, Shadaqoh Y T K Y T K
f Memiliki Alat Shalat Y T Y T
g Memiliki Kitab Suci Al-Qur’an Y T Y T
h Memiliki Buku-buku Bacaan Agama Islam Y T Y T

Keterangan
A. Sangat baik B. Cukup Y = Ya K = Kadang-kadang
C. Baik D. Kurang T = Tidak

Langsa, 24 April 2022

Calon Suami Penghulu Pertama

.................. Haswinduaputra, S.HI

Nip. 198004242008011008

Mengetahui,
Calon Isteri Atasan

..................
Zulfahmi, S.Ag
Nip. 197510022003121003