Anda di halaman 1dari 1

Form Pengembalian Barang Milik Pasien

Dengan ini saya menyerahkan barang milik Ny. Syamsiah :


Nama : Muhammad Syauqi
Nama Ruangan : Perawat ICU RST DD
Nama Barang : R. thorax dan anting
Dengan ini Saya menerima barang milik Ny. Syamsiah :
Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(…………………..) (………………..)

Anda mungkin juga menyukai