YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL ISTIQOMAH SK Kemenkumham : AHU-0044621.4H.01.04 Alamat: JI, Muakit Desa Fajar Bart Kee, Panca Java Kab. Tip. 0 Fajar Baru, 28 Maret 2022 Nomor 041.012/PPRUFB-PI/1:2022 Lampiran 1 berkas Hal permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kepada Vth. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produ’ Kementerian Ketenagakerjaan RI J. Gatot Subroto Kav. $1 Di_ Jakarta Selatan Assalamualaikum Wr Wb Bersama dengan ini kami sampaikan proposal permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatiban vokasi BLK komunitas kejuruan teknologi informasi di Yayasan Roudhotul Istiqomah Kee. Panca Jaya Kab. Mesuji Prop. Lampung. Sebagai bahan pertimbangan bersama Ini kami lamperkan: 1 2 Profil (lembaga pemohon} Surat pemyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan pemeliharaan, menjaga dan tidak mengalth fungsikan bantuan, tidak memberhentikan instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK komunitas. Surat usulan I (satu) orang calon instruktur untuk mengikutt pelatihan Surat usulan I (satu) orang tenaga pelatih yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan kejuruan yang dipilib oleh lembaga pemohon. Surat usulan Unit Pengelola keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jebatan Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat / akta hibah wakaf atau surat kepemilikan iain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Surat pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung Penjelasan kondisi Jahan / tanah harus keras tidak diperlukan pematangan pengurungan Jahan aiau tanah berupa foto lahan atau tanah Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) penggunaan gedung Workshop BLK Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipiith penyusunan RAB mengacu pada perauuran daerah setempat harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh bupati atau walikota tanpa mempertiribangken unsur ketergantungan dan pajak serta membandingkan dengan harga pasar yang berlaku sorta dapat dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya dengan mengacu pada gambar detail bangunan dalam juknis 2022 sesuai dengan kejuruan vang dipilih dan mengtkat terhadap Pagu Anggaran10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan 11. Fotokopi izin bagi lembaga pendidikan keagamaan aiau surat keterangan Iembaga pendidikan keagamaan atau lembaga non pemerintah dan Kementrian Agama atau Kanwil atau instansi berwenang laini 12, Foto copy surat keterangan domisili dari Kelurahan atau Desa setempat yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa atau Lurah 13, Foto kopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) lembaya pemohon 14, Surat ketcrangan refrensi bank untuk rekening lembaga pemohon 15. Fotokopi KTP Pimpinan tembaga pemohon seluruh anggota Unit Pengelola Kevangan dan kegiatan masing-masing unit scjumlah 3 orang discriai nomor telepon atau HP 16. Denah lembaga pemohon secara utuh yang meaunfukkan posist bangunan workshop yang kan dibangun disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnye permohonan ini kami ucapkan banyak terima kasih Wassalamu'alaikin Wr, WA,YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL ISTIQOMAH SK Kemenkumham : AHU-0044621.AH.01.04 TAHUN 2016 JI Maki Desa Fajr Baru Keo. Ponca Jaya Kab, Mesut Pip 081272089. jar Baru, 28 Maret 2022 Alamal Nomor 04 1.013/PPRUFB-PJ/1/2022 Lampiran 1 berkas Hal Usulan Calon Untuk Mengelola Kegiatan Dan Keuangan Bantuan Penggunaan Workshop BLK Komunitas Kepada Yth: . Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktifitas ‘Kementerian Ketenagnkerjaan RE J, Gatot Subroto Kav. 51 Di_Jakama Selatan Memperhatikan petunjuk pelaksanaan bantuan pembangunan workshop tahun 202! Bila Jembaga kami nantinya ditetapkan mendapar bantuan, bersama ini kam! mengusulkar unit pengelola kegtatan 1 | Ketua Saiful Bahri - 082280897815 52/5372461 "| 083286474571 2 Anggota ~ Ahmad Saefudin, 3 Anggota ‘Ahmad Rozikin unit pengetola keuangan T/ Ketua ~Ro'ihtul Fatihah 082280333137 2 Anggota. | Muhammad Fuad Alt - 82297740145 3 Anggeta Ali Mustangin ~— OR2281 568481 - demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawabYAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL ISTIQOMAH SK Kemenkumham : AHU-0044621.AH.01.04 TAHUN 2016 emt Muah Baru Kee Pavca Java Kab. Mesujl Tip G8. SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG ‘Yang bertanda tangan di bawah ini; Nama: : AHMADI HIDAYAT, 8,P Jabatan : Ketua Yayasan ‘Alamat Lembaga JI. Muakshi RT.08 Rw.03 Desa Fajar Baru Kee, Panes Jaya Kab, Mesuji Email pesantrenroudlotulistigomah(@gmail.com Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah bangunan yang terletak di Jalan Muakhi No 19 Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesyji dengan ukuran tanah seluas 5.000 m? Lahan ini milik lembaga pemohon dengan batas sebagat berikut: Sebelah Utara Berbatasan Dengan Jalan Raya Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah Milik yayasan Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanzh Milik suratno Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah Milik suparman Akan dipergunakan untuk dibangun gedung workshop kejuruaan teknologi informasi BLIK komunites eukup memadai sesuai petunjuk teknis pelaksanaan bantuan pembangunan gedung Workshop BLK komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa, Kondisi lahan tersebut adalah Jahas. siap bangun tanpa periu pengurangan dan tidak akan dapat dilakukan perubahan saat pembangunan dan verifikasi, Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan dalam mempertahankan posist lokasi bangunan akan berimplikasi dibatalkan sebagai calon penerima bantuan BLK Komunitas Tahun 2022 dan seluruh nilai bantusn dikembalikan ke kas negara secara utuhYAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL ISTIQOMAH SK Kemenkumham : AHU-0044621.AH.01.04 TAHUN 2016 lamas: fi. Muakht Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesujt Tp 081272089530 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawab ini Nama AHMADI HIDAYAT, 8.Pd Jabatan : Ketua Yayasan Alamat Lembaga + J, Muakhi RT.O8 Rw.03 Dese Fajar Baru Kee. Panca Jaya Kab, Mesuji Email pesantrenroudiotulistigomah@gmail. com Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami mendapat bantuan pembangunan gedung workshop dari Dircktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Dirckiorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2022, maka: Kami sanggup mengoptimalkan memelihara dan tidak mengalihfungsikan bantuan Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada standar kompetenst kerja secara berkesinambungan Kami sanggup untuk tidak memberhentikan instruktur dan yang telah dilatih Dirjen Binalattas Kami sanggup mengajukan izin lembaga pelatihan kerja swasta setelah pembangunan selesal Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK kami akan bekerjasama dengan Mitra industri dalam rangka menjaga kualitas pelatihan di BLK komunitas Demikian surat pernyatazn ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Ketua yayasanYAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL ISTIQOMAH SK Kemenkumham : AHU-0044621.AH.01.04 TAHUN 2016 Muakhi Deso SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama | AHMADI HIDAYAT, 8.Pd Jabatan Ketua Yayasan Alamat Lembaga : J, Muakhi RT.O8 Rw.03 Desa Fajar Baru Kee, Panca Email pesantrenroudl otulistigomal Java Kab, Mesuji Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat bantuan pembangunan gedung workshop dari Direktorat Bina kelembagsan pelatihan, Direktorat Jenderal pembinaan pelatihan dan produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan tahun anggaran 2022, Maka 1 2 Kami sanggup mengoptimalkan memelihara dan tidak mengalihfungsikan bantuan Mempunyei Komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokast yang mengacu pada standar kompetens: kerja secara berkesinambungan Kami sanggup untuk tidak memberhentikan instruktur dan yang telah dilatih Dirjen Binalatas Kami sanggup mengajukan izin lembage pelatihan kerja swasta setelah pembangunan selesai Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK kami akan bekerjasama dengan Mitra industri dalam rangka menjaga kualitas pelatthan di BLK komunitas Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Ketua yayasan