BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
: BADMINTON
: WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : BAWAH 15 TAHUN

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama
Nama Pemain : Jasmine
Ibu Bapa / Penjaga : Hannah Binti Hasbullah No. KP :
Sediakan 2 keping gambar
No. Telefon
Alamat (Pejabat)
Pemain : : No. Telefon bimbit : ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
1 keping lekatkan di sini
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BADMINTON untuk pasukan SMK PUTERI TITIWANGSA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
No.
undang-undang, : 071221-14-1084 Pekeliling-pekeliling dan
Kad Pengenalan peraturan-peraturan, No. Telefon (Rumah)mengenai
syarat-syarat : pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tarikh Daftar / Daftar Semula Ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________________________

Tandatangan
No. :
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _PUAN NAFISAH BINTI HASHIM No. Telefon Sekolah : 03 – 4031 3606

Alamat Sekolah : SMK PUTERI TITIWANGSA, JALAN TEMERLOH, 53200 KUALA LUMPUR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

4 JULAI 2022
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PUAN NAFISAH BINTI HASHIM

No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD HAFIZI BIN MOHD ISA
No. KP : 860304566063 Cop Rasmi
Jawatan: GURU
Tarikh : 4 JULAI 2022 Tarikh :