DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Jl. Diponegoro Kel. Montabaru Kec. Woja email puskesmas.d@yahoo.com

DAFTAR TILIK/CEKLIS
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU

Unit / Poli : ...................................

Nama Petugas : ...................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................

NO PROSEDUR Ya Tidak ket

1 Dokter atau petugas medis melakukan kajian terhadap

kebutuhan dan keluhan pasien

2 Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil

kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
Dalam menyususn rencana layanan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan
kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan

3 1. Dokter atau petugas medis memberikan rujukan ke

unit pelayanan lain jika di dalam rencana layanan,
pasien memerlukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain.

4 Penangan pasien secara interprofesi meliputi :

a. Penanganan pasien DM
b. Penanganan pasien HT
c. Penanganan pasien TB
d. Penanganan pasien Kusta
e. Penanganan pasien yang berkaitan dengan
lingkungan
f. Penanganan psien Balita Gizi Buruk/Kurang
g. Penanganan pasien BUMIL dengan keluhan
medis
Jumlah

Compliance Rate ( CR )= Ya / Total x 100 % ......... %

Auditee Auditor

................................................... ..............................................