DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Jl. Diponegoro Kel. Montabaru Kec. Woja email puskesmas.d@yahoo.com

DAFTAR TILIK/CEKLIS
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

Unit / Poli : ...................................

Nama Petugas : ...................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................

NO PROSEDUR Ya Tidak ket

1 Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas

pendaftaran.

2 Petugas memanggil pasien masuk keruang

3 Petugas melakukan anamnesa

4 Petugas melakukan pemeriksaan fisik

5 Petugas menegakkan diagnosa pasien

6 Petugas menyusun rencana penatalaksanaan pasien sesuai

dengan masalah kesehatan pasien

7 Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila

pasien membutuhkan penanganan tim kesehatan lain

Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana

8 layanan yang telah disusun

9 Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan

yang sudah dilakukan

10 Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah

kesehatan pasien belum teratasi.

11 Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.

Jumlah

Compliance Rate ( CR )= Ya / Total x 100 % ......... %