KUASA PENGAMBILAN SURAT SIP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Novia Yerli
Tempat/Tgl.Lahir : Bagansiapiapi/10-Oktober-1993
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Rt/004 Rw/ 002 Desa Teluk Nilap Kec. Kubu Babussalam
Nomor KTP : 1407015010930003
Nomor Telepon : 082268549808

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

Nama : Ade Selvia
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Rt/004 Rw/002 Desa Teluk Nilap Kec. Kubu Babussalam

Nomor KTP : 1407016209950002

Nomor Telepon : 081276847277

Tempat Bekerja : Bawaslu Kabupaten Rokan Hilir

Untuk mewakili pengambilan Surat Izin Praktik (SIP) saya atas nama pemberi kuasa di Dinas
DPMPTSP dengan Alamat Praktik kerja di Puskesmas Teluk Merbau.

Demikian Surat Kuas ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bagansiapiapi, 4 Januari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ade Selvia dr. Novia Yerli