From A

PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang Rokan Hulu
Di Rokan Hulu

Dengan ini saya,

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Lulusan FK Dokter umum : (Tgl/Bulan/Tahun) :
Lulusan FK Dokter Spesialis : (Tgl/Bulan/Tahun) :
Anggota IDI Cabang :
NPA IDI :
Alamat Rumah :
Jl____________________________________________RT/RW________________
Kelurahan :______________________Kecamatan___________________________
Kab/Kota :_____________________________No. Telpon :__________________
No. Handpone :_____________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena
saya bermaksud untuk memohon surat izin praktik baru/memperpanjang SIP ke 1, 2, dan 3 pada
sarana pelayanan kesehatan berikut :
1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :______________________________________
Alamat : Jl_____________________________________RT/RW___________
Kelurahan :_______________________ Kecamatan________________________
Kab/Kota :_________________________ No. Telp._______________________
2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :______________________________________
Alamat : Jl_____________________________________RT/RW___________
Kelurahan :_______________________ Kecamatan________________________
Kab/Kota :_______________________ No. Telp._________________________
3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :______________________________________
Alamat : Jl_____________________________________RT/RW___________
Kelurahan :_______________________ Kecamatan________________________
Kab/Kota :_______________________ No. Telp._________________________
Atas perhatian dan banyuannya saya ucapkan terima kasih.

Pasir Pengaraian, _________________________

Pemohon

(……………………………..)
NPA IDI :________________